Metoda LIFT

Polega ona na podwiązaniu i przecięciu przezzwieraczowego odcinka przetoki z dostępu przez nacięcie w bruździe między zwieraczem wewnętrznym a zewnętrznym (ryc. 6). Technika ta jest znana od 2007 roku, została opublikowana przez Rojanasakula¹⁵. W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień potwierdzających dużą skuteczność tej procedury w porównaniu z innymi metodami, którą autorzy szacują na 70-95%^16,17. Metoda LIFT nie jest łatwa pod względem technicznym i wymaga dużego doświadczenia w wykonywaniu operacji proktologicznych. Obecnie na świecie wykorzystuje się także techniki łączone, np. operację LIFT łączy się z zamknięciem otworu wewnętrznego płatem przeniesionym (advancement flap) czy też z wszczepieniem materiału biologicznego (plug BioLIFT)¹⁸. Inną modyfikacją metody LIFT jest zamknięcie kanału przetoki klipsami w przestrzeni międzyzwieraczowej (CLIFT).

Rycina 6. Metoda LIFT: podwiązka założona na kanał przetoki w przestrzeni międzyzwieraczowej

Zamknięcie otworu wewnętrznego płatem śluzowo-mięśniowym odbytnicy lub płatem anodermalnym

Obie techniki są dziś uznawane za historyczne, jednak nadal są wykorzystywane w sytuacjach, gdy z przyczyn technicznych lub anatomicznych nie można zastosować wyżej wymienionych nowoczesnych metod operacyjnych. Pierwsza tego typu operacja została opisana przez Nobla w 1902 roku¹⁹, drugą przeprowadził Del Pino ponad 90 lat później, w 1996 roku²⁰.

Innowacją jest łączenie tych technik z nowszymi procedurami, np. z metodą LIFT czy ostrzyknięciem kanału przetoki komórkami macierzystymi.

Operacja VAAFT

To nowoczesna technika z wykorzystaniem kamery umożliwiającej uwidocznienie kanału przetoki oraz zlokalizowanie otworu wewnętrznego. Metoda VAAFT jest użyteczna w operacjach skomplikowanych przetok odbytu i zaliczana do technik oszczędzających mięśnie zwieracze. Jest to procedura zarówno diagnostyczna (pozwala na dobrą wizualizację kanału przetoki), jak i terapeutyczna. Możliwe jest też zastosowanie specjalnego staplera zamykającego otwór wewnętrzny^21,22, chociaż znacznie zwiększa to koszt zabiegu. Autorzy artykułu nie mają doświadczenia w stosowaniu metody VAAFT. W Polsce największe doświadczenie w wykonywaniu tego typu operacji ma prof. Piotr Wałęga z Krakowa.

Opatrunki podciśnieniowe

Opatrunki używane w terapii podciśnieniowej (NPWT – negative pressure wound therapy) znajdują zastosowanie głównie w leczeniu przetok złożonych, często nawrotowych, wysokich i rozgałęzionych, przetok szerzących się w kilku przestrzeniach (między- i pozazwieraczowej lub naddźwigaczowej) oraz tworzących zbiorniki ropne. Zwykle nie jest to leczenie definitywne, a jedynie etap wstępny lub też następny mający za zadanie ograniczenie procesu zapalnego i drenaż zbiorników ropnych. Dopiero uproszczenie przebiegu przetoki poprzez likwidację dodatkowych kanałów i zbiorników pozwala na wdrożenie kolejnych, opisanych powyżej, metod operacyjnych. Obecnie trudno oszacować wyniki leczenia z powodu bardzo nielicznych doniesień na ten temat²³. Metoda polega na przeprowadzeniu drenu obszytego gąbką przez najgłębiej położone miejsce przetoki lub w przypadku obecności kompletnego ujścia wewnętrznego tuż pod to miejsce. Następnie uszczelnia się ujście zewnętrzne przetoki, przez które wyprowadzony jest drugi koniec drenu (ryc. 7). Zwykle stosuje się wartości podciśnienia w przedziale od –120 do –100 mmHg. Opatrunki należy zmieniać co 2-3 dni i stopniowo zakładać dren coraz płyciej. Wadami tej metody są: duży koszt terapii, konieczność długiego pobytu na oddziale oraz zmiana opatrunków w warunkach bloku operacyjnego i znieczulenia chorego. Podjęte przez autorów próby wykorzystania zestawów podciśnieniowych w leczeniu ambulatoryjnym (ze zmianą opatrunków przez pacjenta lub przeszkoloną rodzinę w domu) nie przyniosły spodziewanych efektów głównie z powodu trudności w utrzymaniu szczelności opatrunku.

Rycina 7. Metoda NPWT: gąbka na drenie Redona dopasowana do szerokości kanału przetoki

Szerokie otwarcie przetoki

Kolejną metodą stosowaną głównie w leczeniu przetok złożonych jest szerokie otwarcie przetoki (ryc. 8). Autorzy artykułu wykorzystują ją w przypadku międzyzwieraczowych lub przezzwieraczowych przetok podkowiastych (z ujściem wewnętrznym lub bez niego). Zabieg polega na łukowatym, okalającym odbyt często w 1/3 lub nawet 1/2 obwodu cięciu otwierającym podkowiasto biegnący kanał przetoki. Ujście wewnętrzne – jeżeli jest – drenuje się luźnym setonem po najkrótszej prostej łączącej je z brzegiem cięcia. Ranę pozostawia się otwartą i wypełnia setonem nasączonym środkiem antyseptycznym. Seton jest wymieniany codziennie i rana stopniowo się spłyca. Oczekiwany efekt to taki, że przetoka z podkowiastej zmieni się w prostą, objętą przez luźny seton i dającą się w kolejnym etapie leczyć jedną z metod opisanych powyżej.

Rycina 8. Szerokie tylne otwarcie przetoki na sondzie

Komórki macierzyste

To obiecująca metoda przeznaczona dla wyselekcjonowanej grupy chorych ze skomplikowanymi przetokami odbytu, szczególnie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W jednym z ostatnich doniesień z 2019 roku odnotowano, że odsetek wyleczeń z użyciem komórek macierzystych wynosił 57%. Próbę przeprowadzono na nielicznej, bo 21-osobowej, grupie pacjentów z przetokami Leśniowskiego-Crohna²⁴. Podobne rezultaty dotyczące leczenia komórkami macierzystymi podają inni autorzy²⁵. W Polsce komórki macierzyste w leczeniu przetok odbytu stosowane są w nielicznych, najczęściej klinicznych ośrodkach.