Badanie z kontrastem umożliwia też rozpoznanie torbieli nadnercza. Ich densyjność w fazie natywnej jest różna i zależy od gęstości zawartości torbieli, ale nie zmienia się w kolejnych fazach badania (współczynniki wypłukiwania kontrastu są bliskie 0). O pozostałych guzach można powiedzieć, że mają podejrzany fenotyp obrazowy. Składają się na niego: wysoka (>10 j.H.) densyjność w fazie natywnej, niskie współczynniki wypłukiwania kontrastu (<50% bezwzględny i <40% względny) oraz niehomogenność, tj. obecność ognisk rozpadu i zwapnień (ale nie zawsze stwierdzana). Guz o takim fenotypie może być: rakiem nadnercza, guzem chromochłonnym lub przyzwojakiem albo guzem przerzutowym – te zmiany bezwzględnie trzeba leczyć operacyjnie. Podejrzany fenotyp mogą mieć też zmiany występujące bardzo rzadko, np. krwiaki nadnercza, ganglioneuroma, albo wręcz wyjątkowo rzadko, np. schwannoma, łagodne, leiomyoma wywodzące się z mięśniówki naczyń nadnerczowych, ale też wysoce złośliwe leiomyosarcoma. Ich odróżnienie na tym etapie diagnostyki obrazowej jest praktycznie niemożliwe, często nie pozwalają na to również kolejne badania. Trudności nastręcza też ocena TK w przypadku guzów chromochłonnych i przyzwojaków. Nazywane są one radiologicznym kameleonem, ponieważ ich obraz TK może imitować zarówno ubogolipidowe gruczolaki, jak i guzy złośliwe¹⁶. Nasuwa się wówczas pytanie, czy biopsja zmiany nie byłaby korzystnym rozwiązaniem. Procedura ta nie jest jednak wskazana w guzach nadnerczy, a na pewno jest zakazana na wstępnym etapie diagnostyki. Nakłucie guza chromochłonnego lub przyzwojaka może doprowadzić do zagrażającego życiu przełomu katecholaminowego, a rak kory nadnercza może rozsiać się wzdłuż kanału po wkłuciu igły. Wynik badania cytologicznego materiału uzyskanego drogą biopsji cienkoigłowej nie pozwala odróżnić raka od gruczolaka nadnercza. Pobranie wycinka podczas zabiegu operacyjnego jest w gruncie rzeczy równie obciążające jak adrenalektomia i uzasadnione jedynie w przypadku dużych, nieoperacyjnych guzów, gdy w grę wchodzi np. chemioterapia dobrana do rodzaju guza. Niektóre ośrodki wykonują biopsje gruboigłowe, które są zasadne w przypadkach dużego podejrzenia zmian przerzutowych do nadnerczy, gdy nie jest możliwe zdefiniowanie ogniska pierwotnego innymi metodami¹³. W obserwowanych przez nas kilku przypadkach raka nadnercza, w których pacjentów poddano biopsji, na pierwszym etapie diagnostyki żaden z wyników nie był jednak rozstrzygający. Powyższe ograniczenia diagnostyczne powodują, że w dalszym różnicowaniu zmiany nadnercza o podejrzanym fenotypie sięgamy często po kolejne badania obrazowe.

Rezonans magnetyczny

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) dostarcza kolejnych ważnych informacji o diagnozowanym guzie nadnercza. Badanie to można wykonać bez kontrastu, niezbędnym elementem procedury jest natomiast ocena sygnału z guza tzw. metodą przesunięcia chemicznego, czyli ocena obrazów T1 w fazie i przeciwfazie. Guzy zawierające lipidy wewnątrzkomórkowe (a więc pochodzące z kory nadnercza) tracą sygnał („czernieją”) w przeciwfazie – jest to najbardziej charakterystyczne dla łagodnych gruczolaków (ryc. 4).

Rycina 4. Badanie MR: gruczolak lewego nadnercza – utrata sygnału w przeciwfazie

Należy jednak pamiętać o tym, że pewną, choć znacznie mniejszą niż w gruczolaku, ilość lipidów zawiera też rak kory nadnercza, a ocena, czy lipidów jest mało, czy dużo, jest subiektywna – to ocena jakościowa, a nie ilościowa¹³. Niekiedy podawany jest wzór na wyliczenie współczynnika utraty sygnału, określający, o ile procent mniejsza jest intensywność sygnału (SI – signal intensity) w przeciwfazie niż w fazie (według tej interpretacji SI z guza zawierającego lipidy zmniejsza się o co najmniej 16%)¹⁷. Problem polega na tym, że nawet w piśmiennictwie dotyczącym obrazowania MR SI opisywana jest jako mała, pośrednia lub duża, a czasem wyrażana graficznie w skali szarości, tym bardziej więc wartości liczbowe SI nie są podawane w praktyce. Dotychczas nie określono także, jaki jest prawidłowy, świadczący o łagodności zmiany, wzorzec wypłukiwania paramagnetyku z guza nadnercza – ocena dynamiki zmian po kontraście jest więc również jakościowa. Pojawiająca się czasem w opisach badań MR restrykcja dyfuzji także nie jest charakterystyczna dla zmian złośliwych nadnerczy. Stąd też MR jest bardzo przydatny w jednym tylko przypadku: gdy sygnał z guza ewidentnie nie ulega zmianie między fazą a przeciwfazą w obrazach T1-zależnych. Oznacza to, że guz nie zawiera żadnych lipidów i wobec tego na pewno nie jest gruczolakiem nadnercza. Zupełny brak lipidów przy wysokim wypłukiwaniu kontrastu ocenionym uprzednio w badaniu TK wskazuje na guz chromochłonny. Guz, którego współczynnik wypłukiwania kontrastu w TK jest niski i który nie traci sygnału w przeciwfazie, może być zarówno guzem chromochłonnym, jak i przerzutem do nadnercza albo rakiem kory nadnercza. Dodatkową cechą guza chromochłonnego, niewystępującą jednak stale, jest jego hiperintensywność w obrazach T2-zależnych^12,16,17 (ryc. 5).

Rycina 5. Badanie MR: guz chromochłonny lewego nadnercza – hiperintensywny w obrazach T2-zależnych

Zidentyfikowanie utkania chromochłonnego w guzie nadnercza jest bardzo ważne przed planowaną adrenalektomią, ponieważ wówczas konieczne jest podawanie przed zabiegiem leków blokujących receptory α, czasem z dodatkiem blokady receptorów β i kanałów wapniowych. Poza oznaczeniem dobowego wydalania frakcjonowanych metoksykatecholamin z moczem albo (trudniej na razie dostępnym) badaniem ich stężeń w osoczu pomocne mogą być tu badania scyntygraficzne^18-20.

Badania izotopowe guzów nadnerczy

Scyntygrafia to metoda pozwalająca stwierdzić, czy badany guz wykazuje autonomiczną i wzmożoną czynność wydzielniczą (scyntygrafia z użyciem metajodobenzyloguanidyny [MIBG] lub norcholesterolu [NP-59]) bądź czy występują w nim charakterystyczne receptory (scyntygrafia receptorów somatostatynowych [SRS]).

Scyntygrafia z użyciem MIBG

MIBG (metajodobenzyloguanidyna, iobenguane) to analog guanidyny, strukturalnie przypominający noradrenalinę. Specyficznie kumuluje się w rdzeniu nadnerczy i guzach, które się z niego wywodzą. Wychwyt znakowanego ¹²³I lub ¹³¹I znacznika w prawidłowych nadnerczach jest słaby, ale obecny, dlatego w przypadku bardzo małych guzów chromochłonnych wychwyt w guzie może być trudny do odróżnienia od tła. Znacznik może być także, choć bardzo rzadko, akumulowany w innych guzach neuroendokrynnych. Opisywano też wychwyt MIBG w pojedynczych przypadkach gruczolaków i raków kory nadnerczy. Fakty te ograniczają nieco przydatność badania, choć w większości przypadków, w połączeniu z oceną TK i MR guza, jest ono wartościowym uzupełnieniem diagnostyki^20,21.

Scyntygrafia receptorów somatostatynowych

Czasem badanie to błędnie jest nazywane oktreoskanem. Określenie to pochodzi od pierwszego stosowanego w nim analogu somatostatyny – oktreotydu znakowanego jodem wiążącego się z receptorami somatostatynowymi. Obecnie wykorzystuje się do tego tektrotyd znakowany technetem (^99mTc-HYNICTOC), co znacznie skróciło czas badania, pozwala na uzyskanie obrazów lepszej jakości i nie wymaga blokowania tarczycy jak przed podaniem znacznika jodowego. Dziś jest to podstawowe badanie w diagnostyce guzów neuroendokrynnych, w tym zlokalizowanych w nadnerczach (a czasem również pozanadnerczowo) guzów chromochłonnych i przyzwojaków. Jest to również procedura z wyboru stosowana w celu pooperacyjnego monitorowania złośliwych guzów chromochłonnych (z dużą czułością i specyficznością pokazuje odrost guza i lokalizuje prze­rzuty)^20,22.

Scyntygrafia znakowanym norcholesterolem

Rycina 6. Aktywny hormonalnie gruczolak prawego nadnercza u chorego z hiperkortyzolemią i obustronnymi zmianami w TK – jednostronny wychwyt w badaniu scyntygraficznym ze znakowanym norcholesterolem

Obrazowanie kory nadnerczy jest możliwe dzięki wykorzystaniu ¹³¹I-6β-jodometyl-19-norcholesterolu (potocznie jest on nazywany norcholesterolem lub NP-59). Znacznik ten, podobnie jak cholesterol, służy za substrat do produkcji hormonów kory nadnerczy. Intensywność jego wychwytu przez zdrowe nadnercza zależna jest od stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) i w mniejszym stopniu (około 25%) od aktywności układu renina–angiotensyna. Jeżeli guz nadnercza wydziela autonomicznie kortyzol, hamuje to wydzielanie ACTH z przysadki, a w następstwie również pozostałą część gruczołu oraz drugie nadnercze. W efekcie wychwyt w badaniu scyntygraficznym występuje jedynie w rzucie nadnercza z wydzielającym guzem (ryc. 6). Zalecane w większości protokołów stosowanie deksametazonu przez kilka dni przed podaniem znacznika nie jest w tym przypadku niezbędne^20,23. Do oceny aldosteronoma konieczne jest natomiast zastosowanie tego wstępnego hamowania – eliminuje to zależny od ACTH wychwyt cholesterolu do produkcji glikokortykoidów i androgenów nadnerczowych, wówczas cały wychwyt znacznika w nadnerczu zależy od aktywności wydzielniczej gruczolaka produkującego mineralokortykoidy. Dobrze wykonane badanie norcholesterolem – z wykazaniem wychwytu w nadnerczu po stronie z guzem – może zastąpić cewnikowanie żył nadnerczowych z oceną lateralizacji wydzielania aldosteronu, będące obecnie złotym standardem przed operacyjnym leczeniem aldosteronoma²⁴. Scyntygrafia NP-59 jest jednak dość skomplikowana – wymaga w części przypadków podawania przez blisko tydzień deksametazonu i zazwyczaj blokowania wychwytu w tarczycy jodem, a odczytów dokonuje się po 2 i 5 dniach od podania znacznika. Wszystko to sprawia, że na razie badanie to jest wykonywane dość rzadko – w wysoce wyspecjalizowanych ośrodkach.