dr hab. n. med. Jacek Budzyński, prof. UMK

Choroba Takayasu (TA – Takayasu’s arteritis) występuje w Europie rzadko, ale ponieważ dotyczy dzieci i osób młodych, a jej postęp grozi śmiercią lub ciężkim kalectwem (udarem, niewydolnością serca, nerek), należy o niej myśleć, szczególnie u młodych kobiet z: gorączką niejasnego pochodzenia, nietypowymi objawami neurologicznymi lub zaburzeniami widzenia, nadciśnieniem tętniczym, przewlekłą chorobą nerek, bólami brzucha oraz chromaniem kończyn górnych i dolnych. Leczenie TA polega na: prewencji progresji miażdżycy, stosowaniu kortykosteroidów, leków immunosupresyjnych, leków biologicznych oraz rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej.

Definicje

Choroba Takayasu należy do heterogennej grupy przewlekłych zapaleń naczyń, które zgodnie z międzynarodowym konsensusem z Chapel Hill z 2012 roku dzieli się na^1,2:

• zakaźne:
  • w przebiegu infekcji wirusowych, np. zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i typu C (HCV – hepatitis C virus), ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), ludzkim wirusem T-limfotropowym typu 1 (HTLV1 – human T-cell lymphotropic virus type 1), wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus), wirusem Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus), wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV – varicella zoster virus)
  • w przebiegu zakażeń bakteryjnych, np. płonicy, sepsy, kiły
• niezakaźne:
  • pierwotne:
    • zapalenie dużych naczyń (LVV – large vessel vasculitis), w tym TA
    • zapalenie średnich naczyń (MVV – medium vessel vasculitis), np. guzkowe zapalenie tętnic, choroba Kawasakiego
    • zapalenie drobnych naczyń (SVV – small vessel vasculitis):
      • związane z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies), np. eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
      • związane z kompleksami immunologicznymi, np. choroba Schönleina-Henocha
  • wtórne:
    • w przebiegu chorób układowych, np. twardzina, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza
    • polekowe, np. antybiotykowe, poszczepienne, w przebiegu choroby posurowiczej oraz u osób przyjmujących hydralazynę, propylotiouracyl, minocyklinę, kokainę (ANCA-dodatnie)
    • związane z nowotworem, np. w przebiegu chłoniaka, szpiczaka oraz guzów litych, np. raka nerki, stercza, piersi, płuc.

Ponadto wyróżnia się zapalenie różnych naczyń (np. choroba Behçeta, zespół Cogana) i zapalenie jednego naczynia (izolowane zapalenie aorty).

Choroba Takayasu jest jednym z dwóch przewlekłych, niezakaźnych zapaleń dużych tętnic, do których oprócz TA zalicza się olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis)¹. Niektórzy autorzy sugerują dołączenie do tej grupy także izolowanego zapalenia aorty (aortitis) oraz zapalenia naczyń związanego z IgG4 (IgG4-related LVV)¹, które wiąże się z zapaleniem tkanek otaczających aortę (chronic periaortitis) i zwłóknieniem zaotrzewnowym³. Jiang i wsp. donoszą o zajęciu żyły udowej przez proces zapalny u pacjenta z TA⁴.

Epidemiologia

Choroba Takayasu jest schorzeniem znacznie rzadszym od GCA. Zapadalność na TA jest szacowana na 1,2-2,6 na 1 mln mieszkańców, częściej występuje w krajach azjatyckich (w Japonii 40/1 mln/rok)⁵ i zazwyczaj objawia się jako izolowane schorzenie. Tymczasem GCA w odróżnieniu od TA występuje częściej (150-250/1 mln/rok) i w 50% przypadków przebiega z nakładaniem się objawów polimialgii reumatycznej^1,5,6. Z powodu TA cierpią głównie kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn 9:1), u których początek objawów zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology (ACR) przypada przed 40 rokiem życia, a najczęściej pierwsze symptomy TA pojawiają się w wieku 12-35 lat¹. Charakterystykę polskich pacjentów z TA przedstawili Kanecki i wsp.⁷ Raport ten obejmuje 177 chorych (87% badanych stanowiły kobiety), średnia wieku to 45 lat. Zapadalność na TA w Polsce oceniono na 0,92/rok (95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,68-1,16), z 5-letnią chorobowością na poziomie 4,6/1 mln mieszkańców. Wśród dzieci TA jest trzecią co do częstości występowania chorobą zapalną naczyń^6,8-10.

Patofizjologia

Istotą TA jest przewlekły proces zapalny całej ściany tętnicy. Początkowo dotyczy on jej błony wewnętrznej, w której przejawia się obecnością nacieków zapalnych, proliferacją komórek śródbłonka i mięśni gładkich, a z czasem szerzy się na zewnątrz, w kierunku przydanki, z tworzeniem ziarniniaków i zwłóknieniem błony środkowej^1,2,6,8-10. Zwężenie lub okluzja naczyń zaopatrujących ścianę aorty (vasa vasorum) może spowodować jej ogniskową martwicę, powstawanie owrzodzeń, perforacji i tętniaków (workowatych, wrzecionowatych i mieszanych). Do rozwarstwienia ściany aorty rzadziej dochodzi u osób z TA niż u pacjentów z GCA.

Choroba Takayasu ma podłoże autoimmunologiczne, z predyspozycją genetyczną wyrażoną polimorfizmem genów HLA-DR2, HLA-DR4, interleukiny 1β (IL1β) oraz czynnika martwicy guza typu α (TNFα – tumor necrosis factor α). Około 10% Japończyków i 2% Europejczyków z TA posiada antygen HLA-B52^1,5,6,8-10. O ile immunologicznego podłoża pierwotnych zapaleń naczyń nikt nie kwestionuje, o tyle ciągłe wątpliwości wzbudza czynnik wyzwalający (trigger) tę reakcję. Podobnie jak w większości chorób immunologicznych w TA może być nim czynnik zakaźny (przeważnie wirusowy), który aktywuje reakcje autoimmunologiczne w mechanizmie mimikry antygenowej, głównie z antygenami białka szoku cieplnego (HSP65, HSP60). Konsekwencjami rozpoznania antygenów własnych jako obce są: aktywacja limfocytów T (w tym regulatorowych; treg cells), monocytów i komórek dendrytycznych tworzących ziarniniaki, zmiana ekspresji receptorów bramkowych (TLR – toll-like receptors) oraz synteza mediatorów zapalenia, takich jak TNFα i IL6^1,5,6,8-10. Reakcje te u pacjentów z TA mogą wynikać z:

• kolonizacji ściany naczynia krwionośnego przez bakterie komensalne (tzw. mikrobiom naczyniowy; vascular microbiome) z wtórną nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną, zależną m.in. od wadliwych TLR
• dysbiozy mikrobiomu jelitowego, która może modulować reakcje autoimmunologiczne w ścianie naczynia, np. poprzez uwalnianie filaminy A 
• zaburzeń flory bakteryjnej jamy ustnej^1,5,7
• zakażenia pozanaczyniowego, np. Listeria monocytogenes lub prątkiem gruźlicy^5,6,8-11.

Szczególnie ostatni czynnik powinien być brany pod uwagę wobec rosnącego stosowania u pacjentów z TA leków o działaniu anty-TNFα, np. infliksymabu czy adalimumabu^1,5, dla których podania zakażenie gruźlicze stanowi przeciwwskazanie.

Objawy TA wynikają z dwóch czynników: uogólnionej odpowiedzi zapalnej oraz miejscowych zmian naczyniowych, głównie zwężenia (niedokrwienie narządów) lub poszerzenia (pęknięcie tętniaka, ucisk struktur otaczających, np. nerwów obwodowych, zatorowość obwodowa, okluzja tętniaka z niedokrwieniem zaopatrywanych narządów, zakażenie tętniaka).

Symptomatologia

W początkowych stadiach TA stwierdza się objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia układowego, natomiast faza przewlekła jest związana z uszkodzeniem naczyń, głównie tętnic doczaszkowych i trzewnych. U pacjentów leczonych steroidami kory nadnerczy, lekami immunosupresyjnymi lub biologicznymi na obraz kliniczny TA mogą nakładać się objawy wtórne do powikłań terapii, m.in. zakażeń oportunistycznych, aktywacji procesu gruźliczego, uszkodzenia narządowego (np. szpiku przez każdy z leków immunosupresyjnych, wątroby i płuc przez metotreksat), czy rozwoju wtórnych nowotworów (np. raka pęcherza moczowego u stosujących cyklofosfamid)^1,2,7,8. Zaburzenia te powodują szerokie spektrum objawów ogólnych i miejscowych^1,5,6.

Do objawów ogólnych TA zalicza się: