prof. dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ), która swoją definicją obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) kończyn dolnych oraz zatorowość płucną (ZP), mimo powszechnej dostępności preparatów przeciwzakrzepowych nadal stanowi istotną przyczynę chorobowości i śmiertelności wśród pacjentów z nowotworem. Osoby te są średnio 6-krotnie bardziej narażone na ŻChZZ niż pacjenci bez takiego rozpoznania. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone w przypadku nowotworów złośliwych: mózgu, trzustki, płuc, jelita grubego, żołądka, nerek, gruczołu krokowego, jajnika oraz układu krwiotwórczego. Dodatkowo prawdopodobieństwo rozwoju ŻChZZ zwiększa się jako następstwo stosowania chemioterapii, hormonoterapii i/lub inhibitorów angiogenezy^1-3. Chorzy na nowotwory złośliwe stanowią około 18% wszystkich pacjentów, u których stwierdza się ŻChZZ⁴.

Objawy zakrzepicy żylnej mogą wyprzedzać rozpoznanie nowotworu złośliwego. U 10-20% osób po kilku lub nawet kilkudziesięciu miesiącach od zdiagnozowania ZŻG rozpoznawany jest nowotwór, tzw. carcinoma occultum². U chorych na nowotwór 3-krotnie częściej stwierdza się nawrotową ZŻG oraz powikłania krwotoczne w trakcie leczenia ZŻG niż u pacjentów bez rozpoznania nowotworu. U osób z rozpoznaną chorobą nowotworową 8-krotnie częściej dochodzi do zgonu w wyniku powikłań ŻChZZ w porównaniu z pacjentami wolnymi od nowotworu.

Częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych zależy m.in. od lokalizacji nowotworu. Najczęściej ich występowanie obserwuje się u pacjentów z gruczolakorakami przewodu pokarmowego (szczególnie produkującymi śluz, np. w raku żołądka), glejakami mózgu, rakami płuca, trzustki, jajnika, jelita grubego oraz pęcherzyka żółciowego^2,3. Określenie „phlegmasia alba dolens”, łączące występowanie ŻChZZ z rakiem przewodu pokarmowego, znane jest już od blisko 150 lat.

Chociaż rozwój ŻChZZ u pacjentów z rozpoznanym nowotworem złośliwym wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością, to jednak nie udowodniono bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego między ZŻG a śmiertelnością. Wydaje się, że choroba zakrzepowo-zatorowa jest raczej groźnym zwiastunem (markerem) choroby nowotworowej, a nie niezależnym czynnikiem ryzyka wczesnej śmiertelności³.

Aktualny stan wiedzy pozwala na stwierdzenie, że rozwój nowotworów złośliwych oraz zaburzenia krzepnięcia krwi są ze sobą ściśle powiązane^1-3. U zdecydowanej większości pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową obserwuje się stan nadkrzepliwości o różnym nasileniu i tylko wyjątkowo przybiera on postać zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation). Do aktywacji krzepnięcia krwi u chorych na nowotwór dochodzi głównie w wyniku działania prokoagulantów oraz cytokin wytwarzanych i uwalnianych przez komórki nowotworowe. Najważniejszym z prokoagulantów związanych z komórkami nowotworowymi jest czynnik tkankowy (TF – tissue factor), którego obecność stwierdza się w przypadkach występowania glejaków mózgu, raków trzustki, żołądka, płuca, jelita grubego czy piersi i czerniaka.

Rycina 1. Patomechanizmy zakrzepicy żylnej w chorobie nowotworowej

Za aktywność prozakrzepową u chorych na nowotwory odpowiada wiele czynników związanych z zastojem żylnym, uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego i ze zmianami w składzie krwi, czyli ze wszystkimi składowymi tzw. triady Virchowa (ryc. 1).

Niektóre nowotwory złośliwe, m.in. z racji swojej lokalizacji i bezpośredniego nacisku wywieranego na duże naczynia żylne, zwiększają miejscowe ryzyko zakrzepicy żylnej. Przykładowo rak nerki zajmuje żyłę główną dolną w różnym zakresie u 5-9% chorych na ten nowotwór, a rak wątrobowokomórkowy może uciskać od zewnątrz albo naciekać bezpośrednio żyły wątrobowe^1,3. Duże guzy śródpiersia lub okolicy pachy mogą uciskać żyły spływu krwi z kończyn górnych i w ten sposób przyczyniać się do zwiększonego ryzyka zakrzepicy żylnej w kończynach górnych. Z kolei duże guzy jamy brzusznej/miednicy małej zwykle wywierają istotny miejscowy nacisk na żyłę główną dolną i/lub żyły biodrowe, co sprzyja rozwojowi ZŻG kończyn dolnych.

Co prawda ogólne ryzyko ŻChZZ jest bardziej podwyższone u chorych leczonych w warunkach szpitalnych, jednak zdecydowana większość przypadków ZŻG ujawnia się u pacjentów leczonych ambulatoryjnie (80%)³.

Terapia za pomocą antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) po wstępnym okresie leczenia heparyną jest od dawna ugruntowanym sposobem postępowania w ŻChZZ. Jednak terapia ŻChZZ u chorych na nowotwór złośliwy jest w sposób szczególny utrudniona, ponieważ u pacjentów tych przyjmujących VKA prawdopodobieństwo nawrotu ZŻG jest prawie 3 razy większe i są oni blisko 6-krotnie bardziej narażeni na ryzyko powikłań krwotocznych w porównaniu z chorymi wolnymi od nowotworu⁴. Możliwe interakcje lekowe między VKA a preparatami przeciwnowotworowymi, wymioty, małopłytkowość i niewydolność nerek, a więc częste zaburzenia współwystępujące z chorobą nowotworową i jej leczeniem, dodatkowo komplikują leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z rozpoznaniem nowotworu.

Taktyka postępowania w zakresie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwór

Pacjenci leczeni zachowawczo w warunkach szpitalnych^1,2,5

Tabela 1. Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych na nowotwór złośliwy leczonych zachowawczo w warunkach szpitalnych – skala padewska⁶

Pacjenci hospitalizowani, u których stwierdza się aktywną chorobę nowotworową i którzy aktualnie są leczeni z powodu zaostrzenia choroby internistycznej (w tym współistniejącego ogniskowego albo uogólnionego zakażenia) i/lub wykazują bardzo ograniczoną aktywność ruchową bądź są w starszym wieku, powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową z wykorzystaniem heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz), heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w małej dawce lub fondaparynuksu (FPx), pod warunkiem że aktualnie nie krwawią i nie mają przeciwwskazań do otrzymywania wymienionych preparatów (tab. 1).

Niekwestionowaną zaletą HDCz jest możliwość jej podawania raz dziennie, lek ten ma też lepszy profil farmakokinetyczny niż HNF oraz wiąże się z mniejszym ryzykiem spowodowania małopłytkowości poheparynowej².

Chorzy na nowotwór leczeni w warunkach szpitalnych, u których nie stwierdza się dodatkowych czynników ryzyka ŻChZZ, mogą otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową, pod warunkiem że aktywnie nie krwawią i nie mają innych przeciwwskazań.

Nie zaleca się rutynowego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów w dobrym stanie ogólnym hospitalizowanych w celu wykonania drobnego zabiegu (np. w związku z diagnostyką choroby nowotworowej albo założeniem wkłucia centralnego) lub podania krótkotrwałej dożylnej chemioterapii.