Ryzyko ŻChZZ u tych pacjentów zależy głównie od samej operacji, ale nie bez znaczenia są też inne czynniki, specyficzne dla danego chorego (np. zaawansowany wiek, otyłość, wrodzona trombofilia, stężenie albumin w surowicy <3 g/dl, liczba płytek krwi >400 000/μl). Wśród najważniejszych czynników prozakrzepowych zależnych od operacji należy wymienić: zakres planowanego zabiegu, czas jego trwania, ułożenie chorego w czasie operacji, rodzaj znieczulenia, a także możliwości uruchomienia pacjenta w okresie pooperacyjnym. Największe ryzyko wiąże się z tzw. dużymi operacjami. Przyjmuje się, że są to zabiegi, które trwają nie krócej niż 45 min, obejmują klatkę piersiową i/lub jamę brzuszną (w tym operacje z powodu guzów złośliwych, ciężkich urazów uogólnionych lub oparzeń), przedłużają się powyżej 2 h, wykonywane są raczej w trybie nagłym niż planowym, powodują unieruchomienie chorego przez co najmniej 4 dni. Mniejszym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ obarczone są mniejsze zabiegi, najczęściej przeprowadzane w ramach bardzo krótkiej hospitalizacji, np. operacje plastyki przepukliny pachwinowej, tarczycy, trombendarterektomii tętnicy szyjnej^5,7.

Tabela 6. Dawkowanie preparatów przeciwkrzepliwych w okołooperacyjnej profilaktyce^a ZŻG u chorych na nowotwór, którzy zostali zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego¹

Zaleca się rozpoczęcie podawania HNF lub HDCz jeszcze przed operacją, jeśli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania z powodu aktywnego krwawienia lub dużego ryzyka krwawienia, albo w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu (tab. 6). Zgodnie z wytycznymi do profilaktyki farmakologicznej powinna zostać dołączona kompresjoterapia. Natomiast profilaktykę mechaniczną jako samodzielną metodę zapobiegania ŻChZZ u chorych leczonych chirurgicznie zaleca się tylko w tych sytuacjach, kiedy stosowanie heparyny jest przeciwwskazane. Ważne jest to, że chorzy na nowotwory tolerują znacznie większe dawki HDCz bez występowania istotnych powikłań krwotocznych niż pacjenci operowani z innych wskazań niż nowotwór.

Zasadniczo u osób poddawanych zabiegom ogólnochirurgicznym, operacjom w zakresie jamy brzusznej i/lub miednicy małej, operacjom bariatrycznym, naczyniowym czy torakochirurgicznym ryzyko powikłań krwotocznych spowodowane stosowaniem profilaktyki przeciwzakrzepowej jest relatywnie małe i zwykle wynosi <2%⁷.

Farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa po dużych operacjach chirurgicznych z powodów nowotworowych powinna być kontynuowana przez 7-10 dni^1,5. Zaleca się jej przedłużenie do miesiąca po zabiegu za pomocą HDCz u chorych po dużych operacjach otwartych i laparoskopowych w zakresie jamy brzusznej i/lub miednicy małej, jeśli ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. długotrwałe unieruchomienie, otyłość, ŻChZZ w wywiadzie) jest u nich duże^1,2,4,5. U pacjentów z małym ryzykiem decyzję o przedłużeniu profilaktyki podejmuje się każdorazowo po indywidualnej ocenie klinicznej danego pacjenta.

Należy pamiętać, że ryzyko ŻChZZ u osób operowanych z powodu nowotworu nie mija z chwilą wykonania zabiegu lub w okresie bezpośrednio po nim. Zawsze należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych związane z powikłaniami chirurgicznymi – głównie septycznymi, takimi jak ropnie wewnątrzotrzewnowe czy zakażenie miejsca operowanego.

W prospektywnych badaniach obserwacyjnych wykazano, że chociaż ryzyko ZŻG w okresie pooperacyjnym po zabiegach ogólnochirurgicznych jest relatywnie małe i wynosi 1-4%, to 30-40% tych powikłań występuje >21 doby po operacji, a 46% zgonów pooperacyjnych wiąże się z ŻChZZ, zwłaszcza z ZP^2,5,10.

Każdy chory na nowotwór złośliwy wymaga oceny ryzyka pod kątem ŻChZZ w chwili rozpoznania nowotworu, na początku leczenia, a także okresowo w późniejszym czasie, ponieważ ryzyko to może podlegać dużym zmianom w trakcie terapii.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory oraz ze współistniejącą niewydolnością nerek

W przewlekłej chorobie nerek wraz ze spadkiem wartości szacunkowego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) zmienia się nie tylko farmakokinetyka leków przeciwzakrzepowych wydalanych przez nerki (takich jak: HDCz, FPx, bezpośrednie doustne antykoagulanty [DOAC – direct oral anticoagulants]), lecz także ich stopień wiązania z białkami osocza oraz objętość dystrybucji. Ryzyko powikłań krwotocznych u pacjentów z niewydolnością nerek przy stosowaniu tych leków jest zwiększone głównie z dwóch powodów: obniżonego klirensu oraz przedłużonego działania preparatów. Należy bezwzględnie pamiętać także o innych czynnikach, które zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych, takich jak: zaawansowany wiek, otyłość, jednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych. Ponieważ brakuje randomizowanych, prospektywnych badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatów przeciwzakrzepowych w grupie chorych na nowotwór i niewydolność nerek, to w każdym przypadku należy ocenić indywidualnie zarówno korzyści, jak i potencjalne ryzyko krwawień podczas leczenia przeciwzakrzepowego^1-3.

U pacjentów, u których współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) wynosi <30 ml/min, zaleca się stosowanie HNF w podskórnej dawce 5000 j.m. co 8 h (alternatywą jest HDCz, ale stosowana w dawce zmniejszonej o połowę, ponieważ czas półtrwania HDCz w niewydolności nerek wydłuża się podobnie jak w przypadku FPx). W razie konieczności długotrwałej terapii HDCz, w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia przy ustalaniu dawki pomocne może być ocenianie aktywności anty-Xa w surowicy z próbki krwi pobranej 4 h po wstrzyknięciu HDCz (wartość docelowa aktywności anty-Xa nie powinna przekraczać 0,5 j.m./ml).

Chorym, którzy wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej, ale jednocześnie są obciążeni dużym ryzykiem krwawienia, zaleca się kompresjoterapię^1-3.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory z założonym wkłuciem centralnym

Objawową klinicznie zakrzepicę żyły podobojczykowej stwierdza się u około 5% pacjentów z wkłuciem centralnym, ale znacznie częściej, bo u 14-18%, występuje jej postać bezobjawowa^1,2,7,11. Mimo to nie zaleca się rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych na nowotwory, u których zastosowano centralne dostępy naczyniowe. Nie udowodniono bowiem skuteczności HDCz ani VKA w zapobieganiu zakrzepicy u tych pacjentów.

Profilaktykę przeciwzakrzepową należy rozważyć indywidualnie u chorych z grupy dużego ryzyka wystąpienia ŻChZZ.

U osób leczonych z powodu choroby nowotworowej, u których wystąpiła zakrzepica żył kończyny górnej, zwłaszcza w kierunku dosercowym (tzn. żyły podobojczykowej i/lub ramienno-głowowej), a zdarzenie to miało ścisły związek z obecnością wkłucia centralnego usuniętego krótko po rozpoznaniu zakrzepicy, leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą HDCz lub FPx należy rozpocząć niezwłocznie i kontynuować przez co najmniej 3 miesiące. W sytuacji gdy wkłucie centralne nie zostanie usunięte, HDCz lub FPx należy podawać przez cały okres utrzymywania cewnika w żyle².

Ogólne zasady leczenia zakrzepicy żył głębokich u pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej

Podstawowe zasady leczenia ZŻG u chorych na nowotwór są takie same jak u pacjentów nienowotworowych i obejmują podawanie preparatów przeciwzakrzepowych. Jednak w porównaniu z populacją ogólną terapia ŻChZZ u osób z rozpoznaną chorobą nowotworową obarczona jest wyraźnie większym ryzykiem zarówno nawrotu ZŻG, jak i powikłań krwotocznych spowodowanych stosowaniem preparatów przeciwzakrzepowych³. Zasadniczo większość przyczyn nawrotu ZŻG u chorych na nowotwór i u pacjentów wolnych od nowotworu jest taka sama – tzn. sprowadza się do zbyt małego stężenia leków przeciwzakrzepowych (najczęściej doustnych). Powodami tego mogą być: zaburzenia wchłaniania, odstawienie leku, interakcje z innymi lekami, nieprawidłowe dawkowanie, nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta (nieregularne przyjmowanie leku).

Rycina 3. Strategia leczenia ŻChZZ oraz wtórnej profilaktyki u chorych na nowotwór złośliwy⁴

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie ZŻG za pomocą HDCz w pełnej dawce terapeutycznej u osób z aktywną chorobą nowotworową nie powinno trwać krócej niż 3-6 miesięcy (ryc. 3)⁴.