Tabela 8. Przeciwwskazania do leczenia antykoagulantami u chorych na nowotwór złośliwy

Dawkowanie preparatów przeciwzakrzepowych w terapii ZŻG potwierdzonej w obiektywnych badaniach u chorych na nowotwór przedstawiono w tabeli 7¹. Przeciwwskazania do leczenia tymi preparatami zostały wymienione w tabeli 8.

U osób, u których nastąpiła pełna remisja choroby nowotworowej, odstawienie HDCz jest bezpieczne po upływie 6 miesięcy stosowania. Natomiast u pacjentów z nadal aktywną chorobą nowotworową (np. w przypadku obecności przerzutów i/lub kontynuacji leczenia przeciwnowotworowego) po upływie 6 miesięcy należy w zależności od preferencji chorego kontynuować podawanie HDCz w dawce profilaktycznej lub włączyć DOAC (ryc. 3). Wiąże się to przede wszystkim z tym, że ryzyko nawrotowej ZŻG jest nadal relatywnie duże u pacjentów z wciąż aktywną chorobą nowotworową¹. U osób, u których liczba płytek krwi wynosi <50 000/μl lub u których rozpoznano nowotwór mózgu, decyzje zarówno o zastosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego, jak i o dawce preparatu powinny być podejmowane indywidualnie u każdego chorego.

W większości zaleceń dotyczących przedłużonego stosowania leków przeciwzakrzepowych powyżej 6 miesiąca wskazano na konieczność indywidualnej oceny: stanu klinicznego, ryzyka nawrotowej zakrzepicy oraz powikłań krwotocznych, a także kosztów leczenia, jakości życia, spodziewanego przeżycia chorego oraz jego preferencji.

Taktyka postępowania w przypadku przedawkowania doustnych preparatów VKA

Rycina 4. Algorytm postępowania w przypadku przedawkowania doustnego preparatu będącego antagonistą witaminy K i/lub wystąpienia powikłań krwotocznych z tym związanych¹²

Zasady postępowania z chorymi, u których doszło do przedawkowania VKA (uwzględniono współwystępowanie objawów skazy krwotocznej), zostały przedstawione na rycinie 4¹².

Taktyka postępowania w przypadku konieczności wykonania operacji u chorego przyjmującego doustne leki przeciwzakrzepowe

Rycina 5. Algorytm postępowania w przypadku konieczności wykonania operacji u chorego otrzymującego VKA¹²

Rosnąca w szybkim tempie liczba osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych oraz powszechność stosowania preparatów przeciwzakrzepowych w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ u tych chorych sprawiają, że chirurg bardzo często staje w obliczu konieczności podjęcia szybkiej decyzji terapeutycznej wobec pacjenta wymagającego operacji. Właściwa ocena przewidywanego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ryzyka związanego z krwawieniem podczas określonej operacji mają kluczowe znaczenie przy podejmowaniu odpowiednich decyzji terapeutycznych. W grupie małego ryzyka zakrzepowo-zatorowego zagrożenie wynikające z czasowego odstawienia VKA jest zwykle mniejsze od ryzyka krwawienia śródoperacyjnego związanego z działaniem VKA albo ryzyka, jakie stwarza stosowanie HDCz w okresie okołooperacyjnym¹². Autorzy polskich wytycznych pozwalają na 2-3-dniowy okres odstawienia VKA (np. acenokumarolu), a terapię pomostową wykorzystującą HDCz zalecają tylko u chorych obciążonych średnim i dużym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ (ryc. 5). W przypadku gdy operacja powinna zostać wykonana w trybie doraźnym, należy podjąć próbę natychmiastowej normalizacji hemostazy, co zwykle udaje się za pomocą powolnego wlewu dożylnego witaminy K (3 mg i.v. przez 15-30 min).

Rycina 6. Algorytm postępowania w przypadku konieczności przeprowadzenia pilnej operacji u chorego otrzymującego doustny bezpośredni inhibitor czynnika IIa lub czynnika Xa (DOAC)¹¹

Na rycinie 6 przedstawiono propozycję postępowania w sytuacji, gdy chory przyjmuje doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy DOAC.

Podsumowanie

W świetle najnowszej wiedzy dotyczącej ŻChZZ mimo znaczącego postępu w różnych dziedzinach medycyny (m.in. farmakologii, diagnostyce) decyzje terapeutyczne klinicystów nadal sprowadzają się do balansowania między ryzykiem nawrotu zakrzepicy a ryzykiem krwawienia u chorego podczas stosowania leków przeciwzakrzepowych. Potrzebne są zatem nowe narzędzia, które mogłyby jeszcze bardziej zoptymalizować leczenie i uczynić je znacznie bezpieczniejszym. Wzbogacenie armamentarium leków przeciwzakrzepowych o DOAC, które są doustnymi bezpośrednimi inhibitorami trombiny bądź aktywnego czynnika X, po części spełnia wspomniane oczekiwania. Niestety brakuje wyników wieloośrodkowych, prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych wśród chorych na nowotwory złośliwe. Obecne zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową często wynikają z ekstrapolacji silnych zaleceń ustanowionych wobec chorych wolnych od nowotworu albo z rekomendacji przyjętych dla ogólnej populacji bądź sprowadzają się do konieczności podjęcia indywidualnej decyzji wobec konkretnego pacjenta i konkretnej sytuacji klinicznej.