Tabela 2. Najważniejsze czynniki ryzyka krwawienia

Istotny problem pojawia się w przypadku osób z czynną chorobą nowotworową i aktywnym krwawieniem albo z dużym ryzykiem krwawienia (tab. 2). Przyjmuje się, że masywne krwawienie to takie, które powoduje bezpośrednie zagrożenie życia i/lub jest objawowym krwawieniem z miejsca operowanego (z tego powodu konieczna jest reoperacja), i/lub powoduje zmniejszenie stężenia hemoglobiny o ≥2 g/dl bądź wiąże się z koniecznością przetoczenia co najmniej 2 j. koncentratu krwinek czerwonych⁷. Pacjenci z dużym ryzykiem powikłań krwotocznych to przede wszystkim chorzy aktywnie krwawiący, u których z tego powodu istnieją wskazania do doraźnego leczenia operacyjnego (takie jak np. krwotok do przewodu pokarmowego, ciężki uraz, pęknięty tętniak aorty), a także chorzy, u których doszło do krwotoku wewnątrzczaszkowego albo ciężkich zaburzeń krzepnięcia w przebiegu chorób wątroby bądź trombocytopenii.

Krwawienie z nosa i krwawienia miesiączkowe nie są przeciwwskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej⁷.

Współwystępowanie kilku czynników ryzyka wpływa bezpośrednio na zwiększenie ryzyka krwawienia. Musimy wobec tego brać je pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o włączeniu profilaktyki ŻChZZ. Należy ponadto pamiętać, że wprawdzie u chorych aktywnie krwawiących albo wykazujących duże ryzyko krwawienia nie należy stosować profilaktyki przeciwzakrzepowej, ale nie można przy tym zapominać, że czynniki ryzyka krwawienia są również czynnikami ryzyka ŻChZZ. Niestety ocena bilansu tych zagrożeń jest trudna i nieobiektywna².

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych na nowotwory oraz ze współistniejącą małopłytkowością

U pacjentów z aktywną chorobą nowotworową hospitalizowanych z powodu ostrej choroby internistycznej lub choroby niewymagającej leczenia chirurgicznego zaleca się profilaktykę ŻChZZ w standardowych dawkach, jeżeli liczba płytek krwi wynosi ≥50 000/μl i jednocześnie nie występują objawy skazy krwotocznej oraz nie stwierdza się dodatkowych zaburzeń hemostazy.

Rycina 2. Algorytm postępowania z chorymi na nowotwór złośliwy ze współwystępującą małopłytkowością w zakresie leczenia ŻChZZ^*8

W sytuacji gdy liczba płytek krwi wynosi 25 000-50 000/μl i jednocześnie nie obserwuje się objawów skazy krwotocznej, decyzja o zastosowaniu standardowych dawek leków przeciwzakrzepowych czy też o zmniejszeniu dawki (np. dzienna dawka enoksaparyny 2 × 0,5 mg/kg zamiast 2 × 1 mg/kg) bądź w ogóle o zaniechaniu profilaktyki powinna wynikać z indywidualnej oceny potencjalnych korzyści i ryzyka (ryc. 2).

Jeśli liczba płytek krwi wynosi <25 000/μl, sugeruje się, aby nie włączać profilaktyki przeciwzakrzepowej. U tych pacjentów należy rozważyć możliwość zastosowania profilaktyki mechanicznej, czyli kompresjoterapii.

U chorych, u których małopłytkowości >25 000/μl towarzyszy aktywna skaza krwotoczna i/lub współistnieją istotne zaburzenia hemostazy, odradza się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. U tych pacjentów należy rozważyć możliwość kompresjoterapii.

Powyższe zalecenia odnoszą się także do chorych leczonych w trybie ambulatoryjnym.

Pacjenci leczeni zachowawczo w warunkach ambulatoryjnych

Tabela 3. Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych na nowotwór złośliwy, u których planowana jest chemioterapia w trybie ambulatoryjnym – skala Khorany^1,9

U osób z rozpoznaną chorobą nowotworową leczonych w trybie ambulatoryjnym, u których planowane jest włączenie chemioterapii, nie powinno się stosować rutynowo profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jednak u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka (≥2 pkt w skali Khorany) przed rozpoczęciem chemioterapii należy rozważyć podawanie apiksabanu, rywaroksabanu albo HDCz, biorąc jednocześnie pod uwagę czynniki ryzyka krwawienia oraz możliwe inter­akcje lekowe (tab. 3). Skala Khorany, za pomocą której ocenia się ryzyko wystąpienia ŻChZZ u chorych poddawanych chemioterapii w trybie ambulatoryjnym, nie uwzględnia złego stanu ogólnego pacjenta i części nowotworów, w których przebiegu stwierdzono duże prawdopodobieństwo ŻChZZ, takich jak nowotwory złośliwe mózgu.

Chorzy z rozpoznaniem szpiczaka leczeni talidomidem bądź lenalidomidem i/lub przyjmujący steroidy powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową na bazie kwasu acetylosalicylowego (100 mg/24 h) lub HDCz, jeśli należą do grupy małego ryzyka ŻChZZ, albo na bazie HDCz, jeśli znajdują się w grupie o podwyższonym ryzyku wystąpienia zakrzepicy^1,9.

Pacjenci leczeni chirurgicznie

Tabela 4. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ u chorych operowanych z powodu nowotworu złośliwego w zależności od jego lokalizacji²

Przeprowadzenie rozległych zabiegów cytoredukcyjnych wiąże się z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przyjmuje się, że leczenie chirurgiczne zwiększa to prawdopodobieństwo 3-5-krotnie u chorych operowanych z powodu nowotworu złośliwego w porównaniu z ryzykiem u pacjentów leczonych chirurgicznie z innych przyczyn. Ryzyko tych powikłań zależy m.in. od umiejscowienia nowotworu (tab. 4).

Tabela 5. Ocena ryzyka ŻChZZ u chorych przygotowywanych do operacji ogólnochirurgicznych (w tym w zakresie narządów jamy brzusznej oraz miednicy), bariatrycznych, naczyniowych, plastycznych i w zakresie chirurgii rekonstrukcyjnej – zmodyfikowana skala Capriniego

Pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa jest zalecana zatem u wszystkich chorych na nowotwory, którzy są poddawani leczeniu chirurgicznemu albo hospitalizowani z powodów chirurgicznych lub internistycznych. Dotyczy to w szczególności osób w zaawansowanym wieku, u których dodatkowo stwierdza się takie czynniki ryzyka ŻChZZ, jak: otyłość, przebyta w przeszłości ŻChZZ, długotrwałe unieruchomienie, stosowanie inhibitorów angiogenezy (np. talidomidu, lenalidomidu, bewacyzumabu)^1,2,5. Analizy ryzyka należy dokonać przed operacją, np. za pomocą zmodyfikowanej skali Capriniego, a chory powinien zostać zaliczony do jednej z kategorii ryzyka i zgodnie z nią otrzymać właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową (tab. 5; sam fakt chorowania na nowotwór złośliwy to 2 pkt w tej skali).