dr n. med. Irmina Korzeniewska-Dyl

W miarę jak zapadalność na cukrzycę stale się zwiększa, lekarze wszystkich specjalności coraz częściej będą się zajmować leczeniem pacjentów z tą chorobą. Ocenia się, że do 2030 roku cukrzyca będzie występować u prawie 10% populacji całego świata. U części chorych będzie ona zdiagnozowana i leczona, u wielu jednak będzie schorzeniem wykrytym przypadkowo, przy okazji szukania pomocy medycznej z innych przyczyn, co nierzadko będzie się wiązać ze stanem niekontrolowanej hiperglikemii, która niekorzystnie wpływa na przebieg i leczenie wielu chorób. Stwierdzono, że chorzy na cukrzycę częściej wymagają interwencji chirurgicznych w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Lekarze specjalności zabiegowych powinni być świadomi wpływu, jaki niekontrolowana w okresie okołooperacyjnym hiperglikemia będzie miała na leczenie i rokowanie u ich pacjentów.

Ryzyko zabiegowe związane z hiperglikemią i cukrzycą

Operowani chorzy na cukrzycę częściej niż pacjenci bez tej choroby doświadczają zakażeń ran operacyjnych, a także częściej zapadają na szpitalne zapalenia płuc, co wydłuża czas hospitalizacji oraz zwiększa śmiertelność okołozabiegową. Powikłania są skutkiem nie tylko hiperglikemii, lecz także już istniejących przewlekłych schorzeń będących następstwem cukrzycy, szczególnie: choroby wieńcowej, niewydolności serca i niewydolności nerek¹.

Na przebieg leczenia zabiegowego wpływa także hiperglikemia indukowana stresem u osób bez rozpoznanej dotąd cukrzycy, a ryzyko powikłań pooperacyjnych u takich chorych jest nawet większe niż u pacjentów ze zdiagnozowaną wcześniej cukrzycą^2,3.

Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym u chorych na cukrzycę jest zakażenie rany pooperacyjnej. Ryzyko to rośnie przy nieadekwatnym wyrównaniu cukrzycy w okresie poprzedzającym zabieg. Wskaźnik hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) powyżej 7% znacząco zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia rany w przypadku operacji torakochirurgicznych oraz neurochirurgicznych w okolicy kręgosłupa lędźwiowego⁴. Powikłania infekcyjne w obrębie rany występują również częściej u pacjentów z hiperglikemią indukowaną stresem. Obserwowano istotny wzrost częstości zakażeń u chorych, u których zanotowano w okresie okołooperacyjnym glikemię przekraczającą 220 mg/dl, a glikemię powyżej 200 mg/dl uznano za niezależny czynnik zakażenia rany w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym. Poza powikłaniami miejscowymi u osób z hiperglikemią i wyjściowo podwyższoną HbA_1c obserwowano również wydłużenie czasu hospitalizacji oraz podwyższone ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej, co przekłada się na większą śmiertelność w tej grupie pacjentów.

Rokowanie u chorych na cukrzycę pogarszają szczególnie choroby sercowo-naczyniowe. Niekontrolowana hiperglikemia poprzez diurezę osmotyczną prowadzi do ostrego uszkodzenia nerek, nasila zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, co sprzyja arytmiom i zwiększa śmiertelność spowodowaną chorobami układu sercowo-naczyniowego⁵.

Do czynników, które prowadzą do wystąpienia hiperglikemii i wahań glikemii w okresie okołooperacyjnym, należą:

• stymulacja hormonów stresu w odpowiedzi na zabieg operacyjny: wyrzut amin katecholowych, glukagonu, kortyzolu i hormonu wzrostu
• produkcja cytokin zapalnych
• zaburzony czas przyjmowania posiłków (przedłużające się przebywanie na czczo)
• ominięcie dawki insuliny
• niespożycie posiłku po podaniu insuliny w związku z brakiem łaknienia lub nudnościami i wymiotami
• zakażenie rany operacyjnej.

Skuteczna kontrola glikemii przekłada się na poprawę rokowania u pacjentów z cukrzycą poddawanych procedurom chirurgicznym. Ścisła kontrola glikemii zmniejsza ryzyko zakażeń ran operacyjnych i zakażeń tkanek głębokich oraz ryzyko zapaleń płuc, bakteriemii, ostrej niewydolności nerek, ostrej niewydolności oddechowej, a także przekłada się na redukcję śmiertelności. Ryzyko powikłań było najmniejsze, gdy glikemia u chorych nie przekraczała 150 mg/dl^6,7.

Przed zabiegiem operacyjnym

Przytoczone wcześniej dane dobitnie wskazują na potrzebę zadbania o optymalny stan wyrównania cukrzycy, zanim pacjent zostanie poddany leczeniu chirurgicznemu. Biorąc pod uwagę, że poprawa wyrównania cukrzycy nie jest procesem natychmiastowym, wymaga współpracy z internistą lub diabetologiem, konieczne jest, aby lekarze specjalności zabiegowych przy kwalifikacji chorych do operacji w trybie planowym zwracali uwagę na stan kontroli cukrzycy swoich pacjentów odpowiednio wcześnie. Równie ważną kwestią, którą należy brać pod uwagę przy kwalifikacji do zabiegu, jest obecność przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie sercowo-naczyniowych i nerkowych, co często wymusza wcześniejszą ocenę kardiologiczną i nefrologiczną z uzyskaniem optymalizacji leczenia chorób współistniejących.

Małą zmienność glikemii, czyli różnicę między najniższą a najwyższą glikemią w ciągu doby, w okresie okołooperacyjnym uznaje się za czynnik poprawiający rokowanie u chorych na cukrzycę. Dlatego, aby zapewnić tym pacjentom stabilność glikemii, powinni oni być umieszczani na pierwszych miejscach w planach operacyjnych, co skraca czas przebywania na czczo i powrotu do normalnego przyjmowania posiłków.

Częstość występowania cukrzycy w populacji jest duża i ryzyko zachorowania na nią zwiększa się wraz z wiekiem. Należy też pamiętać, że ogromna liczba pacjentów ma niezdiagnozowane zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzycę lub stan przedcukrzycowy). Konieczne jest ich aktywne poszukiwanie przed kwalifikacją do operacji, gdyż przypadkowo wykryta hiperglikemia w okresie okołooperacyjnym wiąże się z gorszym rokowaniem niż zdiagnozowana wcześniej cukrzyca. Niektóre towarzystwa naukowe zalecają skrining w kierunku cukrzycy u pacjentów najbardziej obciążonych ryzykiem jej rozwoju (osoby po 45 roku życia lub młodsze, jeżeli ich wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] przekracza 25 kg/m²) i pożądanym zwyczajem wydaje się dołączenie badania glikemii na czczo do zestawu testów obowiązkowych przed operacją. U chorych z rozpoznaną już cukrzycą ocena stanu jej wyrównania i współwystępowania przewlekłych powikłań powinna być przedstawiona pisemnie przez internistę/diabetologa opiekującego się pacjentem. Brak dostatecznego wyrównania cukrzycy powinien skutkować odroczeniem planowego zabiegu operacyjnego do czasu uzyskania optymalnej kontroli glikemii i wartości HbA_1c, by zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych. Oczywiście nie u wszystkich chorych jest możliwość odraczania nawet planowego zabiegu bez istotnej szkody dla pacjenta.

Pisemna konsultacja internistyczna lub diabetologiczna powinna zawierać zalecenia dotyczące stosowania leków hipoglikemizujących z uwzględnieniem czasu odstawienia leków doustnych i przestawienia na iniekcje z insuliny^5,8.

Postępowanie z pacjentem kwalifikowanym do planowej operacji powinno obejmować:

• ustalenie, czy pacjent choruje na cukrzycę lub jest w grupie ryzyka występowania cukrzycy
• zlecenie choremu na cukrzycę konsultacji internistycznej/diabetologicznej oceniającej stan wyrównania choroby i obecność przewlekłych powikłań
• wykonanie przesiewowego badania glukozy na czczo u osób po 45 roku życia lub u osób z nadwagą, a w razie nieprawidłowego wyniku – skierowanie do internisty/diabetologa
• odroczenie planowego zabiegu u pacjenta z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą, jeżeli jego stan na to pozwala.

Do badań, które powinny zostać wykonane przed planową operacją na zlecenie internisty/diabetologa w ramach prowadzonej konsultacji przygotowującej pacjenta do zabiegu, należą: