Postępowanie w czasie zabiegu operacyjnego

Pomiary glukozy

Pomiar glikemii powinien poprzedzać przygotowanie pacjenta do znieczulenia, a następnie być powtarzany co godzinę podczas zabiegów trwających dłużej niż 2 godz. W czasie operacji należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w granicach 100-180 mg/dl. Po stabilizacji glikemii w kolejnych 3 pomiarach należy mierzyć glikemię co 2 godz.

Prowadzenie insulinoterapii

W sytuacji przedłużającego się głodzenia (gdy chory omija więcej niż jeden posiłek) lub zabiegu operacyjnego trwającego ponad 3 godz. zaleca się zastosowanie ciągłego wlewu insuliny i glukozy.

Wlew ten może mieć postać stałej w składzie mieszanki glukozy z insuliną i potasem (GIK) lub niezależnie prowadzonych przez pompy dożylnych infuzji glukozy (z potasem lub bez potasu) i insuliny.

Ciągły wlew mieszanki glukozy z insuliną i potasem

Preferowany jest u chorych na cukrzycę typu 2, u pacjentów z dobrze wyrównaną chorobą, w czasie mniej obciążających, niezbyt długich zabiegów lub w sytuacji, gdy trudno zapewnić stały nadzór nad glikemią u operowanego.

Dożylny wlew GIK należy rozpocząć rano i kontynuować w sposób ciągły z szybkością 80 ml/h do czasu podjęcia normalnego odżywiania. Stosuje się wlew 500 ml 10% roztworu glukozy z 12-16 j. krótko działającej insuliny (lub szybko działającego analogu) i 10-20 mmol KCl. Dawkę insuliny i potasu należy zmodyfikować w zależności od stężenia glukozy i potasu we krwi:

• Należy zastosować większą dawkę insuliny (≥16 j.) u: osób otyłych, gdy występuje ciężka infekcja, podczas zabiegu kardiopulmonologicznego, u osób operowanych w stadium hipotermii lub gdy wyjściowe stężenie glukozy wynosi >180 mg/dl.
• Należy zwiększyć dawkę insuliny w kroplówce o 2 j. na każde 30 mg/dl stężenia glukozy w osoczu krwi >180 mg/dl.
• Należy zastosować mniejszą dawkę insuliny (<12 j.) u osób szczupłych, u przyjmujących wcześniej małe dawki insuliny lub doustne leki hipoglikemizujące.

Niezależnie prowadzony ciągły wlew glukozy i insuliny

Preferowany jest u chorych na cukrzycę typu 1, w czasie przedłużających się zabiegów operacyjnych dużego ryzyka, u pacjentów z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą, z labilnymi glikemiami.

Rozdzielenie wlewu glukozy i insuliny pozwala na szybką interwencję w razie hipo- lub hiperglikemii. Taki sposób leczenia powinien być wdrożony około 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym, aby w tym czasie ustabilizować prędkości obu wlewów. Stosuje się ciągły dożylny wlew insuliny w pompie infuzyjnej (50 j. preparatu krótko działającej insuliny ludzkiej w 50 ml 0,9% NaCl; 1 ml roztworu zawiera 1 j. insuliny) i oddzielnie roztwór glukozy (5-10%) za pomocą pompy infuzyjnej lub wlewu kroplowego. Glukozę można podawać w roztworze 10% lub 5%:

• 10% roztwór glukozy – preferowany u chorych obciążonych niewydolnością krążenia; stała prędkość wlewu 50 ml/h
• 5% roztwór glukozy – preferowany w sytuacji, gdy zachodzi konieczność lepszego nawodnienia lub wyższej osmolalności osocza; stała prędkość wlewu 100 ml/h.

Dawkę insuliny należy dostosować w zależności od stężenia glukozy:

• Jeżeli w czasie zabiegu wartość glikemii wzrośnie o 30-50 mg/dl powyżej 180 mg/dl, należy zwiększyć prędkość wlewu insuliny o 1-2 j./h.
• Gdy glikemia przekroczy 250 mg/dl, należy przerwać dożylny wlew glukozy i wznowić go po obniżeniu stężenia glukozy do 180 mg/dl.

Regulacja przepływu insuliny w pompie w zależności od glikemii:

• <90 mg/dl – zatrzymać wlew na 15-30 min
• 90-120 mg/dl – 0,5-2 j./h
• 120-180 mg/dl – 2-3 j./h^5,8.

Zabieg operacyjny ze wskazań pilnych

Z największym ryzykiem dla osoby z cukrzycą lub z hiperglikemią wiąże się zabieg operacyjny ze wskazań pilnych. W takich przypadkach tym istotniejsze jest jak najwcześniejsze wykrycie i opanowanie hiperglikemii. Jedynym skutecznym narzędziem jest wówczas insulina podana w ciągłym dożylnym wlewie pod kontrolą glikemii sprawdzanej co 0,5-1 godz. Jeżeli u pacjenta z hiperglikemią i ze wskazaniami do pilnego zabiegu rozpoznaje się cechy cukrzycowej kwasicy ketonowej (nadmiar zasad [BE – base excess] <–12; pH <7,3) lub stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego, priorytetem jest wyprowadzenie chorego z ciężkiej hiperglikemii, zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz kwasicy przed rozpoczęciem operacji, pod warunkiem że można ją odroczyć co najmniej o kilka godzin. W sytuacji gdy nie można przełożyć zabiegu, leczenie zaburzeń metabolicznych należy prowadzić równocześnie z postępowaniem chirurgicznym. Jeśli nie stwierdza się wykładników ostrych powikłań cukrzycy i pacjent przyjął poranną dawkę insuliny, w trakcie operacji należy stosować dożylny wlew insuliny według podanego wyżej schematu⁸.