W razie pojawienia się objawów ostrego brzucha należy wcześniej wykluczyć możliwość występowania objawów otrzewnowych w następstwie kwasicy ketonowej towarzyszącej zaburzeniom metabolicznym cukrzycy.

Zabieg operacyjny w ramach chirurgii jednego dnia

Zabieg w takim trybie można wykonać u pacjentów dobrze wyrównanych metabolicznie, leczonych metodą intensywnej insulinoterapii oraz u chorych na cukrzycę typu 2, u których w okresie okołooperacyjnym nie ma konieczności okresowego leczenia insuliną. Powstrzymanie się od przyjęcia leku przeciwhiperglikemicznego w dzień zabiegu nie powinno prowadzić do wzrostu glikemii >180 mg/dl⁸.

Pacjenci leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej

Coraz więcej chorych na cukrzycę typu 1 jest leczonych ciąg­łym podskórnym wlewem insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (OPI). Uważa się, że pacjenci poddawani planowym zabiegom w ramach chirurgii jednego dnia mogą z powodzeniem kontynuować wlew bazowy w czasie operacji, jeżeli nie trwa ona dłużej niż 3 godz., zwłaszcza jeżeli w trakcie pobytu chorego w szpitalu można skorzystać z konsultacji diabetologicznej. Osoby używające OPI powinny kontynuować dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu. Gdy przebieg operacji jest niepewny lub gdy pacjent w czasie terapii za pomocą OPI nie był optymalnie wyrównany, zaleca się, aby w przeddzień zabiegu podać choremu insulinę bazową w dawce równej dobowej bazie w OPI^5,8.

Leczenie pooperacyjne

Po zabiegu pacjenci zarówno z rozpoznaną cukrzycą, jak i z hiperglikemią indukowaną stresem nadal wymagają częstej (4-6 razy dziennie) kontroli stężenia glukozy w celu korygowania ewentualnej hiperglikemii, a także wykrycia hipoglikemii, która może wystąpić u chorego, który nie spożywa po operacji wystarczającej ilości węglowodanów. Jak najszybszy powrót do żywienia doustnego i wcześniej stosowanego przez chorego leczenia są dla niego korzystne. Jednak nie wszystkie leki przeciwcukrzycowe powinny być ponownie stosowane w celu kontroli glikemii u pacjenta po operacji. Metodą z wyboru w kontroli glikemii w pierwszych dobach po zabiegu, jeżeli chory nadal wymaga hospitalizacji, jest insulinoterapia w schemacie baza–bolus. Metoda ta umożliwia szybką korektę hiperglikemii, a zastosowanie szybko działających analogów insuliny pozwala na podanie insuliny także wkrótce po zjedzeniu przez chorego posiłku, gdy nie ma wcześniej pewności, jaką ilość jedzenia pacjent przyjmie.

U chorych, u których zaprzestano podawania podskórnej insuliny bazowej na korzyść ciągłego dożylnego wlewu z insuliny i glukozy, koniecznie należy podczas powrotu do schematu leczenia baza–bolus podać insulinę bazową co najmniej na godzinę przed zatrzymaniem wlewu dożylnego z insuliny. Bardzo krótki okres półtrwania insuliny dożylnej powoduje, że opóźnienie w podaniu insuliny bazowej (rozpoczynającej swoje działania najwcześniej po godzinie od iniekcji) wiąże się z ryzykiem rozwoju kwasicy ketonowej.

Po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta, przy prawidłowym gojeniu rany pooperacyjnej i braku powikłań pooperacyjnych można rozważyć powrót do wcześniej stosowanego leczenia hipoglikemizującego. W podjęciu takiej decyzji warto się posiłkować radą konsultującego internisty lub diabetologa.

Po wznowieniu żywienia doustnego można wrócić do leczenia lekami inkretynowymi, czyli analogami glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1 – glucagon-like peptide 1) oraz inhibitorami peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP4 – dipeptidyl peptidase 4).

Pochodne sulfonylomocznika powinny być włączane stopniowo, zaczynając od mniejszych dawek w momencie powrotu do normalnego żywienia doustnego.

Jeżeli chory przyjmował wcześniej metforminę, nie należy jej ponownie włączać do leczenia w sytuacji, gdy po zabiegu operacyjnym doszło do znacznego pogorszenia czynności nerek (obniżenie przesączania kłębuszkowego [GFR – glomerular filtration rate] <30 ml/min/1,73 m²), funkcji wątroby, zaostrzenia zastoinowej niewydolności krążenia lub rozwoju sepsy.

Pioglitazon nie powinien być ponownie stosowany u chorych, u których doszło do pooperacyjnego zaostrzenia przewlekłej niewydolności krążenia, ponieważ powoduje retencję sodu i wody.

Inhibitory transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors; flozyny) można ponownie stosować u chorych prawidłowo nawodnionych, przyjmujących posiłki i płyny doustnie, tak by nie zwiększać ryzyka odwodnienia i ostrego uszkodzenia nerek.

W przypadku pacjentów leczonych steroidami powrót do wcześniej stosowanego leczenia hipoglikemizującego może być niewystarczający do opanowania hiperglikemii. Czasowe dołączenie insuliny bazalnej w jednym podaniu rano wydaje się dobrym rozwiązaniem u chorych w trakcie steroidoterapii. Początkowa dawka insuliny NPH powinna wynosić 10 j., a następnie można ją zwiększać o 10-20% co 24 godz. do uzyskania glikemii w przedziale 100-180 mg/dl w ciągu dnia. Warto pamiętać, że efekt hiperglikemizujący utrzymuje się jeszcze około 5 dni po ostatniej iniekcji steroidu, więc z leczenia insuliną nie należy wycofywać się zbyt szybko⁵.

Podsumowanie

Bezpieczne leczenie zabiegowe osób z cukrzycą jest dużym wyzwaniem. Prawidłowe przygotowanie chorego do zabiegu, a następnie leczenie w okresie okołooperacyjnym powinny być prowadzone we współpracy lekarzy specjalności zabiegowych z internistami lub diabetologami, na poziomie opieki ambulatoryjnej i szpitalnej. Skuteczna kontrola glikemii w okresie okołooperacyjnym przekłada się na mniejsze ryzyko powikłań po zabiegu i poprawę rokowania u pacjenta z cukrzycą.