Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Zgodnie ze wskazaniami tylko u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przed leczeniem dentystycznym należy zastosować profilaktykę antybiotykową. Realnie jednak można ją zalecać u pacjentów z grupy ryzyka pośredniego i wysokiego przed każdym planowanym zabiegiem, szczególnie w przypadku operacji pozasercowych. Jest to spowodowane obciążeniem wynikającym z kontaktu ze środowiskiem szpitalnym. Profilaktyka ta wykracza poza ramy tego krótkiego artykułu, dlatego osoby zainteresowane mogą zgłębić ten temat poprzez lekturę wytycznych European Society of Cardiology (ESC).

Wrodzone wady serca

Osoby z wrodzonymi wadami serca są zaliczane do grupy zwiększonego ryzyka operacji niekardiochirurgicznych. Należy pamiętać o tym, że ryzyko to może być różne w zależności od współwystępujących niewydolności serca, nadciśnienia płucnego, zaburzeń rytmu serca. W związku z tym pacjenci ci powinni być dokładnie ocenieni przed zabiegiem chirurgicznym. Przy prostej wadzie serca i wyrównanym stanie pacjenta ryzyko operacyjne jest dość niskie. Natomiast pacjenci z zaawansowaną wrodzoną wadą serca powinni być ocenieni i operowani w wysokospecjalistycznych ośrodkach.

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca w wywiadach są bezpośrednim wskazaniem do konsultacji kardiologicznej w okresie przygotowawczym do operacji. Mogą one wynikać ze strukturalnych chorób serca czy z nimi współistnieć, dlatego niezbędne mogą być odpowiednie badania dodatkowe, takie jak echokardiografia. Jest to szczególnie istotne z tego powodu, że zaburzenia rytmu serca mogą prowadzić do zwiększenia chorobowości i umieralności w okresie operacyjnym.

Komorowe zaburzenia rytmu w okresie przedoperacyjnym

Komorowe zaburzenia rytmu występują zazwyczaj u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jednokształtny częstoskurcz komorowy może wynikać z obecności blizny w mięśniu sercowym, a wielokształtny częstoskurcz komorowy może występować przy świeżym niedokrwieniu mięśnia sercowego. W przypadku pojawienia się tych arytmii w okresie przed­operacyjnym należy rozważyć wykonanie echokardiografii, koronarografii (z rewaskularyzacją) oraz – w wybranych przypadkach – inwazyjnego badania elektrofizjologicznego. Trzeba również pamiętać o odwracalnych przyczynach zaburzeń rytmu serca, takich jak: hipoksja, hipokaliemia, hipomagnezemia, i je leczyć.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

W okresie okołooperacyjnym nadkomorowe zaburzenia rytmu serca występują częściej niż arytmie komorowe. Stosując farmakoterapię, należy pamiętać o czynnikach nasilających arytmie, takich jak niewydolność oddechowa czy zaburzenia elektrolitowe, i je korygować. W przypadku migotania przedsionków w okresie okołooperacyjnym ważne są kontrola częstotliwości rytmu komór oraz leczenie przeciwkrzepliwe, które zostało omówione wcześniej.

Bradyarytmie

Bradyarytmie w okresie okołooperacyjnym zazwyczaj dobrze reagują na farmakoterapię i rzadko jest wymagana czasowa stymulacja serca. Przedoperacyjna czasowa lub stała stymulacja serca jest wskazana u pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym lub z objawowymi epizodami asystolii.

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym u pacjentów ze stymulatorem/kardiowerterem-defibrylatorem

W przypadku konieczności przeprowadzenia operacji u pacjenta z zaimplantowanym stymulatorem serca konieczne jest podjęcie odpowiednich kroków, tj. najlepiej ocena stymulatora i jego przeprogramowanie przez kardiologa dysponującego odpowiednim programatorem. Idealną sytuacją byłaby konsultacja w punkcie kontroli stymulatorów przed operacją i po zabiegu. Należy rozważyć przestawienie urządzenia w tryb asynchroniczny, czyli taki jak w przypadku stymulatora ze stałym trybem działania. Można tego dokonać poprzez odpowiednie umiejscowienie magnesu nad stymulatorem. W trakcie operacji należy ograniczać do minimum korzystanie z elektrokoagulacji na rzecz koagulacji dwubiegunowej z odpowiednim umiejscowieniem uziemienia. Nawet u tak przygotowanych pacjentów zaleca się wykonywać koagulacje z dala od okolicy stymulatora, o możliwie najmniejszej amplitudzie i najkrótszym czasie trwania impulsów. Jeżeli tryb pracy stymulatora nie zostanie przestawiony na tryb sztywny, działanie elektrokoagulacji może zakłócić pracę tego urządzenia, a nawet spowodować jego przeprogramowanie. W przypadku wątpliwości co do rytmu serca u pacjenta po operacji należy zlecić kontrolę stymulatora w celu określenia prawidłowości jego pracy i ustawionych parametrów.

Podobnie należy odpowiednio przygotować pacjentów ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem. Impulsy elektryczne podczas operacji mogłyby spowodować defibrylację, dlatego należy wyłączyć tę funkcję w urządzeniu na czas zabiegu. Można tego dokonać podobnie jak w przypadku stymulatora z użyciem magnesu, należy jednak odpowiednio zabezpieczyć pacjenta poprzez szybki dostęp do defibrylacji.

Omówienie

Podsumowując powyższe wskazania do konsultacji kardiologicznej przed planowaną operacją pozasercową, możemy wyodrębnić pewne grupy pacjentów, u których w zależności od wyniku konsultacji powinniśmy podjąć różne kroki.

W przypadku pilnego zabiegu najważniejszym aspektem jest stan pacjenta wymagający leczenia chirurgicznego. W takiej sytuacji korzyści z opóźnienia operacji nie będą przeważać nad pozytywnym wpływem konsultacji i leczenia kardiologicznego. Jeżeli stan pacjenta pozwala na wykonanie dodatkowych badań czy przeprowadzenie konsultacji, kardiolog pomoże dobrać odpowiednie leczenie na okres śród-, około- i pooperacyjny.

W sytuacji zagrożenia życia pacjenta spowodowanego sytuacją kardiologiczną należy wdrożyć odpowiednie leczenie (farmakologiczne czy też zabiegowe), nawet jeżeli może to doprowadzić do czasowego odroczenia zabiegu chirurgicznego. W niektórych, skomplikowanych przypadkach korzystne może się okazać zebranie multidyscyplinarnego zespołu, który ustali dalsze kroki terapeutyczne dla danego pacjenta. Należy pamiętać, że część interwencji kardiologicznych może ograniczać przez pewien okres możliwości anestezjologiczne czy też chirurgiczne. Oczywiście w sytuacji braku możliwości odroczenia procedury chirurgicznej należy – na ile to możliwe – zabezpieczyć pacjenta pod względem kardiologicznym.

Jeżeli zabieg chirurgiczny planowany jest u pacjenta stabilnego pod względem chorób kardiologicznych, należy odpowiednio przygotować się do operacji. W zależności od złożoności, zakresu czy czasu trwania zabiegu trzeba podjąć odpowiednie kroki. W przypadku małych, krótkich zabiegów dodatkowa konsultacja kardiologiczna może nie wnieść odpowiedniej wartości dodanej, natomiast przy długo trwających, trudnych i obciążających operacjach wskazane może się okazać skorzystanie z dodatkowych oznaczeń, badań oceniających wydolność fizyczną pacjenta i pracę jego serca, a nawet odroczenia operacji na czas ustabilizowania chorego pod względem kardiologicznym. W takich sytuacjach można rozważać zarówno optymalizację farmakoterapii, jak i wykonanie zabiegów kardiologicznych czy nawet kardiochirurgicznych. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z ograniczoną wydolnością i ze stwierdzonymi innymi czynnikami ryzyka. W takim przypadku kardiolog przeprowadzający przedoperacyjną konsultację wskaże właściwe kroki, które należy podjąć przed planowanym zabiegiem, a także pomoże dobrać odpowiednie leczenie śród-, około- i pooperacyjne.