Przewlekła niewydolność serca

Niewydolność serca jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia incydentów sercowych w czasie około- i pooperacyjnym. Z tego powodu została uwzględniona w różnych skalach ryzyka.

Za pomocą przezklatkowego obrazowania echokardiograficznego można ocenić budowę serca, pracę mięśni komór i zastawek, a także określić parametry niewydolności serca wpływające na ryzyko operacji. Badanie to można zaproponować każdemu pacjentowi ze względu na jego nieinwazyjny charakter, jednak jego wykonanie zalecane jest tylko w grupach wysokiego ryzyka, czyli w czasie oceny pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca lub z jej podejrzeniem. Badania sugerują, że aby wyniki echokardiografii mogły być właściwie interpretowane, należy użyć odpowiednich, powtarzalnych metod pomiaru frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction), objętości lewej komory i przedsionka, np. metody dwupłaszczyznowej lub trójwymiarowej. Dokonywana podczas badania ocena żyły głównej dolnej pozwala pośrednio określić wypełnienie łożyska naczyniowego i ciśnienie w prawym przedsionku. W trakcie badania należy zwrócić także uwagę na czynność zastawek, czynność skurczową i rozkurczową. Za pomocą zaawansowanych metod, np. obrazowania odkształceń mięśnia sercowego, można uwidocznić dysfunkcje pracy mięśnia, których nie można wykryć tradycyjnymi metodami. Dzięki echokardiograficznej ocenie frakcji wyrzutowej możliwy jest podział niewydolności serca na taką ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, jak i na taką bez zmniejszonej frakcji wyrzutowej. Stanowi to ważny aspekt kliniczny, ponieważ w porównaniu z niewydolnością serca bez zmniejszonej frakcji wyrzutowej serca, dla której nie określono związku z chorobowością i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym, zmniejszona LVEF (≤35%) koreluje z wystąpieniem incydentów sercowych w przypadku operacji naczyniowej.

W ocenie ciężkości oraz ryzyka powikłań związanych z niewydolnością serca mogą pomóc stężenia peptydów natriuretycznych (peptydu natriuretycznego typu B [BNP – B-type natriuretic peptide] lub N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B [NT-proBNP – N-terminal pro-brain natriuretic peptide]). Ich poziom koreluje nie tylko z rokowaniem względem niewydolności serca, lecz także z ryzykiem około- i pooperacyjnym. Z tego powodu ocena stężenia tych peptydów powinna być rutynowo przeprowadzona w grupie ryzyka, czyli u pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca lub z podejrzeniem takiej choroby. Co ciekawe, w niektórych badaniach dowiedziono, że dodatkowe oznaczenie stężenia tych peptydów także po operacji pozwala na dokładniejsze przewidywanie ryzyka w przebiegu rekonwalescencji pooperacyjnej, a nawet w czasie odległym od zabiegu.

Należy także pamiętać o bardziej zaawansowanych badaniach czynnościowych. Nawet najlepiej zebrany wywiad z pacjentem nie pozwoli na tak dokładną ocenę wydolności wysiłkowej, rezerwy sercowej i oddechowej, jak wykonanie spiroergometrycznej próby wysiłkowej.

Jeżeli zaplanowana operacja nie jest pilna, a u pacjenta wykryto ciężką skurczową niewydolność serca, zaleca się, żeby zabieg odroczyć o co najmniej 3 miesiące i w tym czasie stopniowo wprowadzać leczenie, dążąc do osiągnięcia optymalnych dawek. Pozwoli to na przebudowę mięśnia lewej komory, a w efekcie poprawi jej czynność skurczową. W przypadku braku możliwości odpowiedniego zwiększania dawek nie zaleca się szybkiego przedoperacyjnego rozpoczynania leczenia dużymi dawkami β-adrenolityków i/lub inhibitorami konwertazy angiotensyny. Optymalnie należy dążyć do osiągnięcia prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego, możliwie najlepszej perfuzji narządów i stabilizacji ciśnienia tętniczego u pacjentów z niewydolnością serca przed planową operacją.

Wady zastawkowe serca

Pacjenci z wadami zastawkowymi są narażeni na zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych, jednak zależy ono od typu i stopnia ciężkości wady zastawkowej oraz od rodzaju zabiegu. U każdego pacjenta, u którego podejrzewamy wadę zastawkową, należy wykonać przed operacją echokardiografię przezklatkową w celu oszacowania wady.

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna jest najczęstszą wadą zastawkową. Ciężka objawowa stenoza aortalna wiąże się z większą śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym. W związku z tym w przypadku pilnej operacji niekardiochirurgicznej zabiegi należy wykonywać w warunkach bardziej inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego (unikając szybkich zmian wypełnienia łożyska wewnątrznaczyniowego i rytmu serca). U pacjentów z objawami warto rozważyć wykonanie przed operacją niekardiochirurgiczną zabiegów wymiany zastawki aortalnej lub przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej.

Stenoza mitralna

Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z nieistotną stenozą mitralną lub z istotną bezobjawową stenozą mitralną jest niewielkie. Nie ma wskazań do przedoperacyjnej korekcji tej wady zastawkowej. Należy jednak kontrolować częstotliwość rytmu serca, aby uniknąć tachykardii, a w konsekwencji obrzęku płuc.

Pierwotna niedomykalność aortalna i mitralna

W przypadku nieistotnych klinicznie niedomykalności aortalnych i mitralnych, a także u niewykazujących objawów pacjentów z ciężką niedomykalnością aortalną czy mitralną, ale z zachowaną LVEF, operacje pozasercowe nie wiążą się z dodatkowym ryzykiem.

Natomiast u pacjentów z niedomykalnością aortalną lub mitralną z objawami, a także bez objawów, ale z obniżoną LVEF, ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest wysokie. W tych przypadkach niezbędne może się okazać wykonanie dodatkowych badań czy też odroczenie operacji na czas optymalizacji farmakoterapii. Bez odpowiedniego przygotowania pacjenta należy wykonywać tylko pilne, niezbędne zabiegi, których opóźnienie mogłoby narazić chorego na jeszcze większe ryzyko.

Wtórna niedomykalność mitralna

Wtórna niedomykalność mitralna może wynikać z dysfunkcji skurczowej lewej komory albo z choroby niedokrwiennej serca. W przypadku takich pacjentów należy postępować zgodnie z wytycznymi odnoszącymi się do etiologii wady u danego chorego. Ze względu na zmienność wtórnej niedomykalności mitralnej pacjenci powinni być szczególnie uważnie obserwowani w okresie około- i pooperacyjnym.

Pacjenci ze sztucznymi zastawkami

W przypadku optymalnie działającej sztucznej zastawki, bez ewidentnych cech dysfunkcji jej samej czy też mięśnia lewej komory, pozasercowe zabiegi chirurgiczne można wykonywać bez istotnie zwiększonego ryzyka. Należy jednak zoptymalizować leczenie przeciwzakrzepowe – leki doustne zastąpić odpowiednio dawkowanymi heparynami.