prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

prof. dr hab. n. med. Aleksander Konturek

Choroby tarczycy są częste, zwłaszcza u kobiet, i wymagają szczegółowej diagnostyki w celu ustalenia precyzyjnego rozpoznania, a następnie wyboru optymalnego z punktu widzenia współczesnej wiedzy medycznej postępowania, ale zawsze z uwzględnieniem preferencji pacjenta. W dzisiejszych czasach wspólne podejmowanie decyzji (shared decision-making) w formule wzajemnej współpracy lekarz–pacjent opiera się na zwiększeniu medycznej wiedzy pacjenta oraz na większym jego wpływie na wybór sposobów leczenia. Zarówno pacjent, jak i lekarz dzielą się informacjami oraz spostrzeżeniami na temat możliwości prowadzenia terapii. Decyzje podejmowane są wspólnie po uzgodnieniu przez obie osoby metody postępowania. Taka relacja lekarza z pacjentem wymaga wiele wysiłku od obu stron, ale też daje nowe możliwości terapeutyczne. Spośród obecnie dostępnych metod postępowania w chorobach tarczycy należy wyróżnić: aktywną obserwację, leczenie farmakologiczne, terapię radiojodem, leczenie zabiegowe technikami małoinwazyjnymi (MIT – minimally invasive treatment; np. ablację termiczną), leczenie operacyjne (klasyczne lub endoskopowe).

Celem niniejszego artykułu jest syntetyczne przedstawienie aktualnych trendów w leczeniu najczęstszych schorzeń nienowotworowych i raka tarczycy, ze szczególnym uwzględnieniem aktywnej obserwacji, ablacji termicznej i leczenia operacyjnego, zarówno klasycznego, jak i endoskopowego tzw. technikami bezbliznowymi.

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego tarczycy

Zdecydowana większość chorych z wolem łagodnym nie wymaga leczenia, gdyż choroba przebiega bezobjawowo. W razie występowania guzków konieczne jest pogłębienie diagnostyki poprzez wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) i biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) pod kątem oceny potencjalnej ich złośliwości. W przypadku wykluczenia nowotworu zalecane jest monitorowanie zmian z oceną kliniczną, ultrasonograficzną i czynności hormonalnej tarczycy z częstością co 6-18 miesięcy¹.

Decyzja o leczeniu chirurgicznym powinna być podjęta przez chirurga z dużą rozwagą. Musi być poprzedzona rozmową z chorym i dokładnym wyjaśnieniem wszystkich powodów przeprowadzenia operacji oraz ewentualnych konsekwencji jej zaniechania. Omówienie potencjalnych skutków, w tym powikłań pooperacyjnych, które będą miały wpływ na późniejszą jakość życia pacjenta i możliwość kontynuowania dotychczas wykonywanej przez niego pracy, ma zasadnicze znaczenie przy podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym^2,3. Zakres operacji tarczycy może obejmować: wycięcie jednego płata tarczycy z cieśnią (lobektomia) lub całkowite wycięcie tarczycy, a w przypadkach raka tarczycy także operację węzłową w postaci limfadenektomii profilaktycznej lub terapeutycznej. Nie zaleca się obecnie (poza szczególnymi przypadkami) wykonywania operacji częściowej lub prawie całkowitej (subtotalnej) resekcji tarczycy, która wiąże się z dość dużym odsetkiem wola nawrotowego, sięgającym 23% w ciągu 10-letniej obserwacji po zabiegu⁴.

Wskazania do operacyjnego leczenia schorzeń tarczycy możemy podzielić na: bezwzględne i względne. Wśród wskazań bezwzględnych wyróżniamy pilne i planowe.

Bezwzględnymi wskazaniami do pilnej operacji tarczycy są:

• rozpoznanie bądź podejrzenie nisko zróżnicowanego lub niezróżnicowanego raka tarczycy
• ucisk tchawicy z towarzyszącym stridorem i klinicznymi cechami zaburzeń wentylacji
• zaburzenia fonacji jako objaw ucisku nerwu krtaniowego wstecznego
• objawy zespołu żyły głównej górnej jako konsekwencji wola zamostkowego/śródpiersiowego
• znaczne zaburzenia połykania spowodowane mechanicznym uciskiem wola guzkowego na przełyk.

Do planowego leczenia chirurgicznego tarczycy kierowane są osoby z:

• podejrzeniem nowotworu/raka tarczycy po uzyskaniu wyniku cytologicznego z BACC ze zmiany ogniskowej/guza tarczycy
• wolem zamostkowym, śródpiersiowym bądź odszczepionym
• wolem o dużych rozmiarach w momencie rozpoznania choroby lub ze stałym powiększaniem się gruczołu tarczowego bez ewidentnych cech uciskowych
• chorobą Gravesa-Basedowa w celu leczenia definitywnego (zwłaszcza w przypadku orbitopatii tarczycowej lub nieakceptowania przez pacjenta terapii radiojodem jako leczenia definitywnego)
• wolem guzowym nadczynnym z objawami uciskowymi, które ma niską jodochwytność bądź nie decydują się na leczenie radiojodem
• pojedynczym guzem tarczycy (w tym także gruczolakiem toksycznym) powodującym deformację kosmetyczną szyi (np. lokalizacja guza w cieśni tarczycy).

Na decyzję o operacji tarczycy, ale bez rygoru konieczności jej wykonywania, mogą mieć wpływ duże wymiary wola powodujące defekt kosmetyczny.

Leczenie chirurgiczne chorób tarczycy u kobiet w ciąży jest wskazane tylko w szczególnych przypadkach. Najko­rzy­stniejszym okresem do przeprowadzenia zabiegu na gruczole tarczowym jest II trymestr ciąży.

Operacyjne leczenie chorób tarczycy jest przeciwwskazane u pacjentów ze współistniejącymi ciężkimi schorzeniami, takimi jak końcowe stadium choroby nowotworowej i zaawansowana niewydolność krążeniowo-oddechowa.

Ablacja termiczna nienowotworowych guzów tarczycy

Od blisko 10 lat zabiegi przezskórnej ablacji termicznej pod kontrolą badań obrazowych są coraz częściej proponowane jako opcje terapeutyczne w wybranych stanach klinicznych⁵. Ze względu na coraz większą liczbę dowodów naukowych oraz dostępność tych metod leczenia European Thyroid Association (ETA) uznało za właściwe opracowanie wytycznych dotyczących stosowania ablacji termicznej w leczeniu nienowotworowych guzów tarczycy u dorosłych, które to zalecenia opublikowano w 2020 roku⁶.

Ablacja termiczna jest dobrze tolerowana przez chorych, ale lekarz przeprowadzający tę procedurę powinien być odpowiednio przeszkolony, a pacjentom należy przekazać przed zabiegiem informacje o wprawdzie rzadkich, ale możliwych, powikłaniach. Podczas wyboru optymalnej metody leczenia łagodnych guzów tarczycy należy rozważyć: obserwację, zabieg operacyjny lub ablację termiczną. U osób ze zmianami litymi, nienadczynnymi ablacja termiczna prowadzi do zmniejszenia objętości guza tarczycy, czemu towarzyszy złagodzenie lub ustąpienie objawów uciskowych. Ponowny odrost guza jest jednak możliwy w miarę upływu czasu i może wymagać ponownego leczenia ablacyjnego lub operacji chirurgicznej. U pacjentów z guzami autonomicznymi terapia jodem radioaktywnym jest postępowaniem I rzutu, ale ablację termiczną można rozważyć u młodych osób z małymi guzami autonomicznymi ze względu na większe prawdopodobieństwo przywrócenia prawidłowej funkcji tarczycy przy jednoczesnym uniknięciu napromienienia. W przypadku guzków torbielowatych ablacja etanolem jest najskuteczniejszą i najtańszą metodą terapeutyczną. Ablację termiczną można rozważyć także w przypadku zmian torbielowatych, które nawracają po ablacji etanolem lub mają znaczną resztkową komponentę litą po punkcji komponenty płynowej i ablacji etanolem. Ablacja termiczna powinna być ograniczona do łagodnych zmian, które powodują objawy lub defekty kosmetyczne. Obecnie laserowa ablacja termiczna (LTA – laser thermoablation) i ablacja falą o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation) są technikami najdokładniej poznanymi oraz dającymi podobnie zadowalające wyniki kliniczne. Skuteczność ablacji mikrofalowej (MWA – microwave ablation) i zogniskowanej terapii ultradźwiękowej o wysokiej intensywności (HIFU – high-intensity focused ultrasound) nie zostały jak dotąd w pełni poznane, dlatego są one uznawane za metody II rzutu⁶.