Warto podkreślić, że MIT to procedury stanowiące alternatywę dla aktywnej obserwacji, a nie dla leczenia chirurgicznego. Wynika to ze wskazań oraz doboru pacjentów, a także z ograniczeń tych technik (brak weryfikacji histopatologicznej, brak możliwości wykorzystania leczenia uzupełniającego radiojodem).

Tabela 3. Kryteria kwalifikacji pacjentów z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy do leczenia zabiegowego technikami małoinwazyjnymi (ablacji termicznej) i leczenia operacyjnego

Wskazania do zastosowania MIT u chorych na raka brodawkowatego tarczycy przedstawiono w tabeli 3.

Główne zalety technik MIT to: możliwość oferowania aktywnego leczenia, które wydaje się równie skuteczne jak chirurgiczne usunięcie zmiany, możliwość ich przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych, ze zmniejszoną inwazyjnością, bez konieczności znieczulenia ogólnego, przy niewielkim ryzyku powikłań i niedoczynności tarczycy po zabiegu. Leczenie takie potencjalnie może zapobiegać odczuwanemu przez pacjenta lękowi związanemu ze świadomością, że guz może rosnąć i w końcu wymagać bardziej intensywnego leczenia chirurgicznego, co jest częstym problemem w przypadku aktywnej obserwacji.

Metody MIT można także zastosować w razie nawrotów strukturalnych raka brodawkowatego tarczycy w celu minimalizacji zwiększającego się ryzyka powikłań po reoperacji, a także w przypadku niewielkich (<1 cm), wolno rosnących, pojedynczych przerzutów w układzie chłonnym bocznym szyi jako alternatywę dla przedziałowej limfadenektomii szyjnej bądź jako inną opcję leczenia pojedynczych przerzutów odległych.

Lobektomia w leczeniu zróżnicowanego raka tarczycy niskiego ryzyka

Najważniejszym elementem strategii chirurgicznej jest staranna diagnostyka przedoperacyjna w kierunku raka w każdym przypadku planowanej operacji tarczycy.

Podejmowanie leczenia operacyjnego tarczycy bez wcześniejszej BACC jest dopuszczalne tylko w wyjątkowych sytuacjach. Jeżeli wynik BACC poprzedzającej zabieg nie dawał podstaw do rozpoznania raka, a mimo to wciąż utrzymuje się podejrzenie nowotworu złośliwego, wskazane jest rozważenie operacji diagnostycznej.

W obecnie obowiązujących polskich rekomendacjach dopuszcza się całkowite wycięcie jednego płata tarczycy z cieśnią (hemityroidektomię) u chorych, u których rozpoznano przedoperacyjnie raka brodawkowatego w pojedynczej zmianie ogniskowej o wymiarach ≤2 cm, w stadium cN0, kiedy nie ma ewidentnych wskazań do operacji obustronnej, a zespół leczący uzyskał zgodę pacjenta na takie postępowanie⁷.

Taka operacja oszczędzająca narząd pozwala na minimalizację ryzyka powikłań pooperacyjnych, co przekłada się na lepszą jakość życia pacjentów, przy jednoczesnym zachowaniu bardzo dobrych wyników onkologicznych leczenia. Potwierdzenie tego można znaleźć w licznych doniesieniach⁷. Należy podkreślić, że wyżej wymienione zalecenie znajduje uzasadnienie w świetle wyników uzyskanych w polskim badaniu prospektywnym, w którym u chorych na raka brodawkowatego tarczycy w stadium cT1N0M0 (ognisko pierwotne o średnicy ≤2 cm) nie zaobserwowano różnic pod względem odsetka 5-letnich niepowodzeń leczenia⁹. Oczywiście w Polsce w razie zaistnienia czynników zwiększonego ryzyka nawrotu raka brodawkowatego (np. rozpoznania jego agresywnego podtypu, tj. wariantu wysokokomórkowego, hufnalowego, z rozlanym włóknieniem, wieloogniskowości) lub wykrycia nacieku naczyń i nerwów czy też nacieku pozatarczycowego bądź przerzutów w węzłach chłonnych zalecane jest leczenie uzupełniające radiojodem, co wiąże się z koniecznością wtórnej radykalizacji, jeśli początkowy zakres leczenia chirurgicznego ograniczał się jedynie do wycięcia płata tarczycy z cieśnią.

Warto zwrócić uwagę na dobre przygotowanie i duże doświadczenie polskich ośrodków specjalistycznych, w których przeprowadzane są operacje u chorych na raka tarczycy, w tym zabiegi całkowitego wycięcia tarczycy (tyroidektomia), co przekłada się na stosunkowo małe ryzyko utrwalonych powikłań pooperacyjnych. Jest to sytuacja odmienna od tej panującej w Stanach Zjednoczonych, gdzie około 80% operacji tarczycy wykonują chirurdzy operujący rocznie mniej niż 5 pacjentów z chorobami tego gruczołu. Dlatego rekomendowana jest koncentracja chirurgii raka tarczycy w ośrodkach o charakterze high-volume i tworzenie oddziałów określanych mianem tzw. unitów narządowych, typu Thyroid Surgery Unit lub Endocrine Surgery Unit (podobnie jak oddziałów zajmujących się leczeniem chorych na raka piersi – odpowiednio Breast Unit).

Operacje bezbliznowe tarczycy przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA)

Rycina 2. Układ trokarów w obrębie przedsionka jamy ustnej w trakcie endoskopowej operacji wycięcia tarczycy z dostępu przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA)

Dostęp szyjny zaproponowany przez Teodora Kochera w XIX wieku nadal pozostaje złotym standardem w klasycznej chirurgii tarczycy. Jednak technika operacji tarczycy z dostępu przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA – transoral endoscopic thyroidectomy by vestibular approach) zaproponowana przez Anuwonga w 2014 roku stanowi kuszącą opcję dla chorych oczekujących doskonałych efektów kosmetycznych operacji. Zamysł tej operacji jest bowiem zgodny z koncepcją chirurgii przez naturalne otwory ciała (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery), niepozostawiającej blizn na skórze, dlatego cechuje się najlepszym efektem kosmetycznym (ryc. 2)¹⁰. Metoda ta w szybkim tempie zyskała popularność dzięki wypracowaniu wystandaryzowanej techniki operacyjnej (zarówno endoskopowej, jak i w asyście robota chirurgicznego) oraz krótkiej krzywej uczenia ocenianej na 15-20 zabiegów¹¹. Obecnie operacja TOETVA jest wykonywana na całym świecie na oddziałach zajmujących się chirurgią endokrynologiczną na poziomie uniwersyteckim, w tym także w Polsce^10-14. Należy jednak zaznaczyć, że nie jest to procedura odpowiednia dla każdego pacjenta i dla każdego chirurga. Operator zainteresowany wykonywaniem zabiegów tą techniką powinien mieć duże doświadczenie w klasycznej chirurgii tarczycy oraz w chirurgii laparoskopowej, uczestniczyć w przynajmniej kilku zabiegach TOETVA wykonywanych w ośrodku szkolącym, przebyć odpowiednie szkolenie warsztatowe na zwłokach, a swoje pierwsze zabiegi przeprowadzać z asystą chirurga biegle posługującego się tą techniką operacyjną. W praktyce oznacza to, że zabiegi TOETVA powinny być wykonywane jedynie w wysoko specjalistycznych ośrodkach high-volume chirurgii endokrynologicznej.

W kwalifikacji pacjentów do operacji tarczycy techniką TOETVA należy przestrzegać ściśle określonych zasad:

• pacjentka (bo najczęściej dotyczy to kobiet) powinna być bardzo zmotywowana do uniknięcia blizny na szyi
• objętość tarczycy nie może być zbyt duża (<30 ml)
• wymiary tarczycy określone na podstawie przedoperacyjnej diagnostyki obrazowej nie powinny przekraczać 8-10 cm
• maksymalny wymiar guza nie powinien być większy niż 40-50 mm.

Powyższe warunki muszą być spełnione, gdyż przestrzeń robocza, w której wykonywana jest operacja, jest ograniczona. Do zabiegu tą techniką można kwalifikować guzy zweryfikowane wstępnie jako III lub IV stopnia w skali Bethesda, a także raka brodawkowatego tarczycy w stopniu zaawansowania do T1bN0M0.

Przeciwwskazania do operacji TOETVA to:

• przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego
• przebycie napromieniowania rejonu głowy i szyi bądź górnego śródpiersia
• przebycie wcześniej operacji na szyi (w tym wole nawrotowe)
• objętość tarczycy >45 ml lub maksymalny wymiar guza dominującego >50 mm
• obecność klinicznie jawnych przerzutów do węzłów chłonnych bądź przerzutów odległych
• naciek na tchawicę/przełyk
• przedoperacyjny niedowład fałdu głosowego
• nadczynność tarczycy
• wole śródpiersiowe
• ropień jamy ustnej.

Ponadto do operacji TOETVA nie kwalifikują się pacjenci z nisko zróżnicowanym bądź niezróżnicowanym rakiem tarczycy, z naciekiem pozatarczycowym i/lub z przerzutami do bocznych węzłów chłonnych szyi^13,14.