Do LTA kwalifikują się objawowe guzy lito-płynowe bądź lite, które zostały ocenione przynajmniej w dwóch badaniach cytologicznych pobranych metodą BACC pod kontrolą USG jako zmiany łagodne (II stopnia według klasyfikacji Bethesda). W przypadku cytologicznie łagodnych zmian gąbczastych i czysto torbielowatych (klasa 2 w skali European Thyroid Imaging Reporting and Data System [EU-TIRADS]) można pominąć powtórną BACC^5,6. LTA nie należy wykonywać w przypadku guzów z ultrasonograficznymi cechami wysokiego ryzyka złośliwości (klasa 5 EU-TIRADS). Rak rdzeniasty tarczycy może nie wykazywać podejrzanych cech ultrasonograficznych ani jednoznacznych wyników cytologicznych, dlatego we wstępnej ocenie biochemicznej należy rozważyć jednokrotne oznaczenie stężenia kalcytoniny oraz hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone)⁶.

Nie zaleca się stosowania LTA wobec zmian bezobjawowych. Do leczenia za pomocą LTA powinno się kwalifikować łagodne guzy tarczycy, które powodują miejscowe objawy ucisku lub defekty kosmetyczne. Choć nie da się arbitralnie wskazać dolnej granicy wielkości guza, który zaczyna powodować objawy uciskowe, to jednak u większości pacjentek będzie to ≥3 cm, zwłaszcza jeśli zmiana stale się powiększa w okresie monitorowania pod kontrolą USG. U pacjentów z objawami uciskowymi w przebiegu wola wieloguzkowego nie zaleca się LTA jako metody alternatywnej wobec leczenia chirurgicznego ze względu na niewystarczającą skuteczność LTA u takich chorych i konieczność wielokrotnego powtarzania zabiegu. Jednak w wybranych przypadkach asymetrycznego wola wieloguzkowego z wyraźnie dominującym guzem można rozważyć wykonanie LTA, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne lub którzy nie kwalifikują się do operacji tarczycy⁶. U osób z chrypką lub po przebytej operacji tarczycy wskazana jest ocena czynności fałdów głosowych metodą laryngoskopii przed wykonaniem zabiegu LTA. Należy także ocenić stan czynnościowy tarczycy i potwierdzić w badaniu USG wykonanym przez operatora wskazania oraz warunki do przeprowadzenia zabiegu, z uwzględnieniem marginesu bezpieczeństwa względem struktur krytycznych (np. tchawicy, krtani, nerwów krtaniowych, naczyń szyjnych, skóry itp.). Wole guzkowe nadczynne oraz choroba Gravesa-Basedowa są przeciwwskazaniami do leczenia metodą LTA⁶.

Pacjent musi być dokładnie poinformowany (ustnie i pisemnie) o różnych dostępnych opcjach postępowania (w tym: aktywnej obserwacji, ablacji termicznej lub operacji chirurgicznej) oraz o zaletach i ograniczeniach każdej z tych metod, potencjalnych powikłaniach i ryzyku ich wystąpienia, spodziewanym wyniku leczenia i możliwej do uzyskania redukcji objętości guza, ale nie jego całkowitym zniknięciu, możliwym odroście guza, co może się wiązać z koniecznością powtórzenia zabiegu LTA lub zaistnieniem wskazań do operacji tarczycy, a także o potrzebie długoterminowej obserwacji po leczeniu⁶.

Tabela 1. Praktyczne rekomendacje European Thyroid Association dotyczące zastosowania technik przezskórnej ablacji termicznej pod kontrolą badań obrazowych w leczeniu łagodnych guzów tarczycy

Praktyczne rekomendacje ETA dotyczące zastosowania technik przezskórnej ablacji termicznej pod kontrolą badań obrazowych w leczeniu łagodnych guzów tarczycy przedstawiono w tabeli 1. Zabieg można wykonywać w znieczuleniu miejscowym z sedacją lub bez niej (ryc. 1). Po zabiegu ablacji termicznej z reguły nie zmienia się czynność tarczycy, co w przypadku pacjentów w eutyreozie przed zabiegiem wiąże się z brakiem konieczności uzupełniania niedoboru hormonów tarczycy, tak jak to często jest niezbędne po leczeniu operacyjnym tarczycy.

Aktywna obserwacja mikroraka brodawkowatego tarczycy

W maju 2022 roku opublikowano uaktualnione rekomendacje polskich towarzystw naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej w zakresie rozpoznania i leczenia raka tarczycy. Istota zmian dokonanych w polskich wytycznych polega na włączeniu do nich rekomendacji międzynarodowych oraz rezultatów badań naukowych, które już sprawdziły się prospektywnie⁷. Rozszerzenia te pozwalają na deeskalację postępowania leczniczego w przypadku raka tarczycy niskiego ryzyka, czyli na dopuszczenie tzw. aktywnego nadzoru (active surveillance) chorych z mikrorakiem brodawkowatym tarczycy (MBT) do wyboru z zastosowaniem technik małoinwazyjnych po indywidualnym uzgodnieniu takiego postępowania z chorym.

W przypadku przedoperacyjnego rozpoznania raka brodawkowatego w stopniu zaawansowania cT1aN0M0 w pojedynczej zmianie ogniskowej o średnicy ≤1 cm w największym wymiarze można odstąpić od leczenia operacyjnego, o ile jest to zmiana małego ryzyka i kwalifikuje się do aktywnego nadzoru, a chory wyrazi zgodę na takie postępowanie. Niektórzy autorzy zamiast pojęcia „aktywny nadzór” preferują termin „aktywna obserwacja”. Obydwu tych określeń używa się zamiennie w piśmiennictwie.

Tabela 2. Postępowanie u chorych na raka brodawkowatego tarczycy małego ryzyka cT1aN0M0 – kryteria kwalifikacji do aktywnej obserwacji i do leczenia operacyjnego

Zasady, którymi należy się kierować przy kwalifikacji chorego do aktywnej obserwacji, wymieniono w tabeli 2.

Aktywną obserwację powinno się realizować w ośrodku dysponującym możliwościami jej prowadzenia przez ≥1 rok. Po tym czasie na dalszą obserwację można skierować chorego do endokrynologa w miejscu zamieszkania lub sprawować nadzór w ośrodku referencyjnym.

Protokół aktywnej obserwacji obejmuje kontrolne badania USG co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie raz w roku.

W razie stwierdzenia progresji (wzrost guzka ≥3 mm lub wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych) konieczne jest skierowanie pacjenta do leczenia operacyjnego o zakresie zależnym od zaawansowania choroby.

Po stwierdzeniu MBT należy poinformować pacjenta o dostępnych metodach postępowania, do których zalicza się:

• operację – hemityroidektomię
• aktywną obserwację
• zastosowanie technik MIT.

Decyzję o wyborze sposobu postępowania lekarz powinien podjąć wspólnie z chorym po uwzględnieniu preferencji pacjenta, zgodnie z zasadą wspólnego podejmowania decyzji⁷.

Ablacja termiczna mikroraka brodawkowatego tarczycy

W 2021 roku ukazały się europejskie rekomendacje, w których usystematyzowano zastosowanie przezskórnego leczenia małoinwazyjnego pod kontrolą USG wobec zmian złośliwych tarczycy⁸. W przypadku nowotworów złośliwych tarczycy MIT można brać pod uwagę u chorych: obciążonych niekorzystnym wywiadem medycznym, z grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego, w starszym wieku, po wielokrotnych zabiegach chirurgicznych lub odmawiających zgody na leczenie operacyjne czy aktywną obserwację. Decyzja o zastosowaniu MIT powinna zostać podjęta przez zespół wielospecjalistyczny, wspólnie z chorym, po dokładnym przedstawieniu pacjentowi zalet oraz ograniczeń dostępnych metod⁷.

W leczeniu MBT nie zaleca się stosowania ablacji etanolem i HIFU.