Rozważna kwalifikacja chorych do tego typu zabiegów oraz dalsza wnikliwa ocena wyników tych operacji mają zasadnicze znaczenie w osądzie dokonującego się postępu w zakresie wideochirurgii tarczycy w Polsce i na świecie.

Bezpieczeństwo operacji tarczycy

Śródoperacyjny neuromonitoring nerwów krtaniowych (IONM – intraoperative neuromonitoring) jest obecnie integralną częścią nowoczesnej chirurgii tarczycy w wielu ośrodkach. Przez ostatnie lata na świecie wzrosło zainteresowanie IONM, a sprzęt do neuromonitoringu jest dostępny w ponad 180 placówkach operujących tarczycę w Polsce, co przekłada się na blisko 35% operacji tarczycy wykonywanych w naszym kraju z użyciem neuromonitoringu (dane według szacunków Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej z maja 2022 roku).

Schneider i wsp. przedstawili wyniki badania, w którym zweryfikowali hipotezę, że neuromonitoring ciągły jest prawdopodobnie lepszy niż przerywany w zapobieganiu porażeniu strun głosowych po operacji tarczycy¹⁵. W badaniu porównywano IONM przerywany z ciągłym u pacjentów z łagodnymi oraz złośliwymi chorobami tarczycy leczonych w ośrodku zajmującym się chirurgią na poziomie uniwersyteckim w ciągu ostatnich 10 lat. Oceniano wczesne pooperacyjne i trwałe porażenie strun głosowych. Do ilościowego określenia wpływu zmiennych klinicznych i histopatologicznych na wczesne pooperacyjne oraz trwałe porażenie strun głosowych zastosowano analizę regresji logistycznej. W sumie do badania włączono 6029 pacjentów, z których 3139 poddano ciągłemu i 2890 przerywanemu IONM w trakcie operacji tarczycy. Na podstawie analizy nerwów narażonych na ryzyko uszkodzenia (odpowiednio 5208 w porównaniu z 5024) stwierdzono, że zastosowanie ciągłego IONM wiązało z 1,7-krotnie niższym odsetkiem przypadków porażenia strun głosowych we wczesnym okresie pooperacyjnym niż monitoring przerywany (1,5% w porównaniu z 2,5%). Przełożyło się to na 30-krotnie niższy odsetek przypadków utrwalonego porażenia strun głosowych (0,02% w porównaniu z 0,6%). W analizie regresji logistycznej z uwzględnieniem wielu zmiennych wykazano, że zastosowanie ciągłego IONM niezależnie zmniejszyło ryzyko wczesnego pooperacyjnie porażenia strun głosowych 1,8-krotnie (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,56) i trwałego porażenia strun głosowych 29,4-krotnie (OR 0,034) w porównaniu z przerywanym IONM. Jedno trwałe porażenie strun głosowych na 75 wczesnych porażeń strun głosowych odnotowano w grupie poddanej ciągłemu IONM w porównaniu z jednym takim powikłaniem na 4,2 u osób po przerywanym IONM. Prawdopodobieństwo, że wczesne pooperacyjne porażenie strun głosowych stanie się trwałe, było 17,9-krotnie mniejsze u pacjentów poddawanych ciągłemu IONM niż u chorych, u których zastosowano przerywany IONM. W związku z tym autorzy doszli do wniosku, że ciągły IONM jest lepszy od przerywanego IONM w zapobieganiu porażeniu strun głosowych¹⁵. Warto w tym miejscu dodać, że według europejskiego rejestru guzów endokrynnych Eurocrine® (www.eurocrine.eu) w 2020 roku przerywany IONM stosowano w Europie w 78% operacji tarczycy, a ciągły jedynie w 8% operacji tarczycy. To oczywiste zatem, że metoda ciągłego IONM zasługuje na popularyzację także wśród polskich chirurgów.

Podsumowanie

Choroby tarczycy są częstym problemem klinicznym. Leczenie operacyjne może być jedynym rozsądnym wyborem bądź alternatywą dla innych dostępnych obecnie metod leczenia zabiegowego (ablacji termicznej) lub aktywnej obserwacji u wyselekcjonowanych pacjentów. W zależności od rozpoznania, stopnia zaawansowania choroby i indywidualnych preferencji pacjenta oraz doświadczenia chirurga (wspólne podejmowanie decyzji) można wykonać jednostronną lub obustronną operację tarczycy, techniką klasyczną lub endoskopowo. Wycięcie jedynie płata tarczycy można rozważyć u niektórych chorych z asymetrycznym wolem guzowym obojętnym bądź ze zróżnicowanym rakiem tarczycy niskiego ryzyka i przy niewielkim ryzyku nawrotu choroby jako bezpieczniejszą opcję niż całkowite wycięcie tarczycy. Pacjent po takim zabiegu wymaga jednak obserwacji przez całe życie ze względu na ryzyko nawrotu i czasami, choć rzadko, reoperacji. Natomiast całkowite wycięcie tarczycy praktycznie eliminuje ryzyko nawrotu choroby guzkowej w przyszłości, a w przypadkach zróżnicowanego raka tarczycy umożliwia także zastosowanie uzupełniającej terapii radiojodem i ułatwia kontrolę po leczeniu, jednak wiąże się z nieco większym ryzykiem powikłań pooperacyjnych oraz z koniecznością leczenia substytucyjnego jatrogennej niedoczynności tarczycy do końca życia. W związku z tym całkowite wycięcie tarczycy jako opcja w leczeniu nienowotworowych schorzeń i raka tarczycy powinno być zarezerwowane dla chirurgów z dużym doświadczeniem w przeprowadzaniu tego typu operacji, dla których ryzyko utrwalonych powikłań pooperacyjnych nie odbiega istotnie od ryzyka po oszczędzających zabiegach tarczycy. Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu jest szczególnie zalecane podczas operacji obustronnych oraz z zastosowaniem technik małoinwazyjnych, może bowiem korzystnie wpłynąć na minimalizację ryzyka dysfunkcji głosu po zabiegu i jest wartościową metodą śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia chirurgicznego.