Przeszczepianie wątroby u dzieci jest uznaną metodą leczenia zarówno przewlekłej, jak i ostrej niewydolności wątroby, a także chorób metabolicznych i chorób nowotworowych. Pierwszy zakończony sukcesem zabieg transplantacji wątroby został przeprowadzony w Stanach Zjednoczonych w 1967 roku u dziecka przez Thomasa Starzla wraz z zespołem¹. Pierwsze udane przeszczepienie wątroby w Polsce wykonano w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie w 1990 roku (prof. Piotr Kaliciński z zespołem, prof. Rudolf Pichlmayr). W 1999 roku we współpracy z chirurgami ogólnymi z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego odbyło się pierwsze w Polsce przeszczepienie fragmentu wątroby pobranego od żywego dawcy spokrewnionego (prof. Piotr Kaliciński, prof. Marek Krawczyk).

Do postępu w przeszczepianiu wątroby u dzieci przyczyniły się znacznie: opracowanie nowych leków immunosupresyjnych, ulepszenie technik wariantowych podziału wątroby (zarówno od zmarłego, jak i od żyjącego dawcy), selekcja potencjalnych dawców i ustanowienie odpowiednich zasad alokacji narządów, możliwość przeszczepienia wątroby od dawcy z niezgodną grupą krwi. Odpowiednie leki immunosupresyjne czy schematy leczenia immunosupresyjnego (a więc wywołujące jak najmniej działań niepożądanych) u dzieci są szczególnie ważne ze względu na potrzebę stosowania ich przez całe życie. Rozwój technik redukcji wątroby pozwolił na zwiększenie puli narządów odpowiednich dla małych dzieci (tworzą największą grupę biorców wątroby wśród pacjentów poniżej 18 lat – dzieci poniżej 5 roku życia stanowią ponad 50% biorców wątroby), a tym samym skróciła się lista oczekujących oraz zmniejszyła śmiertelność wśród oczekujących (do 5-6%). Obecnie całą wątrobę przeszczepia się u 40-60% pacjentów pediatrycznych, 15-20% operacji stanowią przeszczepienia typu SPLIT (narząd pochodzący od zmarłego dawcy, rozdzielany dla 2 biorców) i wątroby zredukowanej od dawcy żywego i zmarłego (20-40%)^2-4.

Postępy te spowodowały, że obecnie głównych problemów nie stanowią już wiek pacjenta czy wielkość przeszczepianego narządu, lecz raczej współistniejące choroby, takie jak: towarzysząca niewydolność krążenia, zespół wątrobowo-płucny, towarzyszące wady lub przewlekłe schorzenia.

Niezgodność grup krwi nie jest przeciwwskazaniem do trans­plantacji wątroby w przypadkach nagłych i u dzieci poniżej 1 roku życia. Po zastosowaniu odpowiednich procedur, których celem jest zmniejszenie liczby przeciwciał anty-AB0 poniżej 1 : 16, przeszczepienia tego typu wykonuje się u 5-6% pacjentów⁵.

Przeszczepienia wątroby u dzieci stanowią od kilku do kilkunastu procent wszystkich przeprowadzanych transplantacji wątroby. W Polsce obecnie wykonuje się około 40 przeszczepień wątroby rocznie u dzieci, w tym blisko połowę od dawców żywych spokrewnionych.

Wskazania do przeszczepienia wątroby

Wskazania do przeszczepienia wątroby u dzieci można podzielić na następujące grupy:

• pierwotne choroby wątroby, które prowadzą do przewlekłej schyłkowej niewydolności tego narządu
• ostra niewydolność wątroby
• choroby metaboliczne (mogą występować pod postacią zarówno ostrej, jak i przewlekłej niewydolności wątroby)
• pierwotne nowotwory wątroby:
  • nieresekcyjne wieloogniskowe postaci hepatoblastoma oceniane według klasyfikacji zaawansowania nowotworów wątroby PRETEXT (PRETreatment EXTtent of disease) na stopień IV
  • pojedyncze hepatoblastoma PRETEXT IV, które nie ulegają inwolucji po chemioterapii
  • hepatoblastoma z zajęciem żyły wrotnej, 3 żył wątrobowych lub centralnie umiejscowione guzy
  • większość przypadków hepatocarcinoma, pod warunkiem ograniczenia guza do wątroby.

Tabela 1. Najczęstsze wskazania do przeszczepienia wątroby u dzieci

W przypadku hepatoblastoma przerzuty do płuc nie stanowią przeciwwskazania, jeśli chemioterapia spowoduje ich regresję (tab. 1)⁶.

Około 65-75% pacjentów pediatrycznych wymaga przeszczepienia wątroby już przed 5 rokiem życia. Wśród dzieci do 2 roku życia dominującym wskazaniem jest wrodzona niedrożność dróg żółciowych (około 75% wskazań w tej grupie biorców), a w grupie starszych dzieci przeważają: choroby metaboliczne, marskość pozapalna, nowotwory wątroby, ostra niewydolność wątroby⁵.

Kwalifikacja pacjenta do przeszczepienia wątroby

Kwalifikację do przeszczepienia wątroby przeprowadza się na podstawie kompleksowej oceny pacjenta, która uwzględnia następujące czynniki:

• stopień uszkodzenia/niewydolności wątroby
• powikłania związane z niewydolnością wątroby (żylaki przełyku i epizody krwawienia, wodobrzusze, hepatosplenomegalia, hipersplenizm, hipoalbuminemia, zaburzenia krzepnięcia)
• stan odżywienia
• wydolność innych narządów (układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, zaburzenia funkcji nerek, ocena zmian organicznych w ośrodkowym układzie nerwowym)
• ocenę pilności wykonania przeszczepienia w skali PELD (pediatric end-stage liver disease) dla dzieci poniżej 12 roku życia i w skali MELD (model of end-stage liver disease) dla pacjentów powyżej 12 roku życia w przypadku przewlekłej niewydolności wątroby – skale te pomagają uszeregować pacjentów według pilności transplantacji na liście oczekujących. Parametry składające się na PELD, takie jak: stężenie bilirubiny, międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio), stężenie albumin oraz opóźnienie rozwoju fizycznego, zostały dobrane na podstawie analizy statystycznej, aby liczbowo ocenić ryzyko zgonu przed upływem 3 miesięcy. Pacjent z PELD >11 pkt powinien zostać umieszczony na liście oczekujących na przeszczepienie. Im wyższa liczba punktów, tym pilniejsza potrzeba wykonania transplantacji
• ocenę ewentualnych przeciwwskazań do przeszczepienia wątroby (towarzyszące schorzenia innych narządów, które nie rokują poprawy po przeszczepieniu wątroby, uogólnione zakażenie, rozsiew nowotworu poza wątrobę, ciężka postać cytopatii mitochondrialnej z zajęciem wielonarządowym)
• badania obrazowe w celu oceny możliwości wykonania transplantacji (drożność naczyń, odchylenia anatomiczne, zasięg choroby nowotworowej w przypadku hepatoblastoma i hepatocarcinoma).

Obowiązujące są również badanie psychologiczne rodziców oraz ocena środowiska socjalnego rodziny pod względem możliwości współpracy po transplantacji i przestrzegania zaleceń.

Przygotowanie pacjenta do przeszczepienia obejmuje: poprawę stanu odżywienia, leczenie powikłań schyłkowej niewydolności wątroby, uzupełnienie uodpornienia czynnego poprzez wykonanie pełnych szczepień, zarówno obowiązkowych, jak i uzupełniających.

Tabela 2. Kryteria kwalifikacyjne do przeszczepienia wątroby z powodu ostrej niewydolności wątroby według King’s College Hospital

Tabela 3. Kryteria kwalifikacyjne do przeszczepienia wątroby z powodu ostrej niewydolności wątroby spowodowanej zatruciem paracetamolem według King’s College Hospital

Tabela 4. Kryteria rokownicze w ostrej niewydolności wątroby u dzieci według Mieli-Vergani*⁸