Powikłania chirurgiczne

Zakrzepica tętnicy wątrobowej

Zakrzepica tętnicy wątrobowej występuje u dzieci częściej niż u dorosłych ze względu na mniejsze średnice naczyń (3-10%). Stwierdzenie wczesnej zakrzepicy jest wskazaniem do natychmiastowej próby operacyjnego udrożnienia naczynia (usunięcia skrzepliny i reanastamozy); brak przywrócenia przepływu tętniczego może skutkować martwicą i niewydolnością wątroby oraz wiązać się z koniecznością retransplantacji. W późniejszym okresie skutkami zakrzepicy tętnicy są najczęściej wielopoziomowe przewężenia dróg żółciowych oraz nawracające zapalenia dróg żółciowych prowadzące stopniowo do cholestatycznej niewydolności wątroby i ostatecznie do retransplantacji.

Zakrzepica żyły wrotnej

Zakrzepica żyły wrotnej dotyczy 5-10% pacjentów. Czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu tego powikłania jest hipoplazja żyły wrotnej często współistniejąca z wrodzoną niedrożnością dróg żółciowych. Wczesne wykrycie zakrzepu jest wskazaniem do próby udrożnienia naczynia. W przypadku stwierdzenia tworzącej się skrzepliny przyściennej możliwe jest leczenie fibrynolityczne. Skutkami wczesnej zakrzepicy żyły wrotnej mogą być ciężka dysfunkcja narządu i konieczność retransplantacji, z kolei późna zakrzepica powoduje rozwój nadciśnienia wrotnego z zagrażającymi krwawieniami z przewodu pokarmowego.

W przypadku zwężeń w zespoleniach naczyniowych, które rozpoznaje się na podstawie wyników badania ultrasonograficznego metodą Dopplera i angiotomografii, wskazane jest wczesne wykonanie przezskórnej angioplastyki balonowej, konieczna jest współpraca z doświadczonymi specjalistami radiologii interwencyjnej.

Powikłania żółciowe

Powikłania żółciowe występują u dzieci z częstością 10-20%. Wczesne powikłania to przetoki żółciowe, zwykle w miejscu zespolenia, najczęściej wymagające interwencji chirurgicznej związanej ze zszyciem przetoki, wykonaniem rezespolenia lub zmiany zespolenia na przewodowo-jelitowe. Późne powikłania w części przypadków są związane z zakrzepicą tętnicy wątrobowej i skutkują powstaniem zwężeń. Objawami zwężenia są nawracające zapalenia dróg żółciowych wymagające częstych hospitalizacji i leczenia antybiotykami. Postępowaniem w tych przypadkach są zabiegi radiologii interwencyjnej (przezwątrobowe nakłucie i rozszerzanie zwężenia) lub operacyjne rezespolenie^9-11.

Powikłania niechirurgiczne

Ostre odrzucanie komórkowe przeszczepu

Ostre odrzucanie komórkowe przeszczepu występuje najczęściej w pierwszym roku po przeszczepieniu wątroby. U mniej więcej 60% pacjentów występuje przynajmniej jeden epizod ostrego odrzucania w ciągu 5 lat po transplantacji, najczęściej związany z obniżonym stężeniem leków immunosupresyjnych. Jego objawami są zwiększenie aktywności transaminaz oraz stężenia bilirubiny, a u części pacjentów mogą wystąpić objawy kliniczne pod postacią złego samopoczucia, osłabienia i gorączki. Do potwierdzenia rozpoznania konieczna jest biopsja wątroby (stwierdza się: nacieki zapalne, uszkodzenie dróg żółciowych, zapalenie naczyń). Stopień zaawansowania odrzucania (RAI – rejection activity index) ocenia się na podstawie nasilenia wyżej wymienionych cech, przyporządkowując im odpowiednią liczbę punktów od 0 do 3. Wyróżnia się odrzucanie: łagodne – RAI <4, umiarkowane – RAI 4-6 i ciężkie – RAI 7-9. Leczeniem z wyboru są pulsy metyloprednizolonu podawane przez 3-6 dni w dawce 10 mg/kg oraz intensyfikacja podstawowego leczenia immunosupresyjnego. W przypadku braku poprawy (odrzucanie steroidooporne) stosuje się ATG z zachowaniem odpowiedniej premedykacji oraz monitorowania deplecji limfocytów, liczby leukocytów i płytek krwi, a także profilaktyki zakażeń oportunistycznych.

Późne ostre odrzucanie (>90 dni od transplantacji) ma wpływ na przeżycie przeszczepu oraz jest jednym z głównych czynników rozwoju odrzucania przewlekłego¹².

Odrzucanie humoralne (zależne od przeciwciał)

Odrzucanie humoralne (zależne od przeciwciał) występuje rzadziej niż komórkowe i dotyczy <1% przeszczepionych wątrób. Powikłanie to należy rozważyć u pacjentów z ostrym odrzucaniem, którzy nie odpowiadają na standardową terapię steroidami. Rozpoznanie odrzucania humoralnego należy potwierdzić biopsją wątroby, w której stwierdza się charakterystyczną obecność złogów frakcji C4d dopełniacza w śródbłonku naczyń oraz krążące przeciwciała przeciw dawcy narządu (DSA – donor-specific antibodies). Leczeniem z wyboru są plazmaferezy, rytuksymab i wlewy dożylne wysokich dawek immunoglobulin.

Przewlekłe odrzucanie wątroby

Przewlekłe odrzucanie wątroby ma charakter humoralny. Czynnikami ryzyka są: nawracające epizody ostrego komórkowego odrzucania, zbyt mała dawka leków immunosupresyjnych lub ich odstawienie, niezgodność między dawcą a biorcą w zakresie głównych grup krwi. Przewlekłe odrzucanie charakteryzuje się niewielkim zwiększeniem aktywności transaminaz oraz narastającym stopniowo stężeniem bilirubiny i kwasów żółciowych. Objawami klinicznymi są: narastająca niewydolność przeszczepionej wątroby, świąd skóry, żółtaczka. Przewlekłe odrzucanie powinno być potwierdzone biopsją wątroby, w której stwierdza się: utrzymujące się niespecyficzne zmiany zapalne, uszkodzenie i zanikanie dróg żółciowych (duktopenię), pogrubienie ściany i zarastanie średnich naczyń tętniczych; proces jest odwracalny wyłącznie we wczesnej fazie po modyfikacji leczenia immunosupresyjnego, np. poprzez dołączenie do TAC inhibitora szlaku mTOR – syrolimusu^13,14.

Zakażenia

Zakażenia są jednymi z najczęstszych powikłań u biorców przeszczepów. U pacjentów leczonych immunosupresyjnie mogą prowadzić do szybkiego rozwoju uogólnionego zakażenia i zgonu. Zakażenia po przeszczepieniu są główną przyczyną śmiertelności wśród biorców. Etiologia infekcji jest różnorodna. Najczęściej występują zakażenia bakteryjne (50-60% przypadków), wirusowe (20-40%), rzadziej grzybicze (do 15%).

Zakażenia bakteryjne zazwyczaj występują we wczesnym przebiegu pooperacyjnym. Mogą być związane z: powikłaniami chirurgicznymi, wcześniejszą kolonizacją patogenami alarmowymi, pobytem na oddziale intensywnej terapii, złym stanem biorcy przed przeszczepieniem, obecnością kaniul dożylnych i drenów. W większości przypadków występują zakażenia w obrębie przewodu pokarmowego i jamy brzusznej oraz zapalenia płuc.

W późniejszym okresie na czołowe miejsce wysuwają się zakażenia wirusowe, które mogą mieć postać zakażenia pierwotnego lub reaktywacji. Najczęściej diagnozowane są infekcje cytomegalowirusem (CMV – cytomegalovirus) oraz wirusem Epsteina-Barr (EBV – Epstein-Barr virus)¹⁵.