Potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna

Jest powikłaniem wynikającym z leczenia immunosupresyjnego, polega na niekontrolowanym rozroście komórek układu chłonnego. Częściej występuje u dzieci niż u dorosłych (5-10% vs 2,5%). Należy do grupy powikłań zagrażających życiu – rozrost może mieć charakter od łagodnego polimorficznego do złośliwego o charakterze chłoniaka. Postaci kliniczne PTLD to: lokalizacja w przeszczepionym narządzie, zespół mononukleozopodobny z limfadenopatią lub bez niej, guzy węzłowe lub pozawęzłowe zlokalizowane w jamie brzusznej, klatce piersiowej lub ośrodkowym układzie nerwowym oraz rozsiana postać o piorunującym sepsopodobnym przebiegu. Rozrost dotyczy głównie limfocytów B (80-85%) i ma związek z zakażeniem EBV, w mniej więcej 15% przypadków rozrost wywodzi się z limfocytów T. Czynnikami ryzyka są: wiek pacjenta (im młodszy, tym większe ryzyko), zakażenie EBV (bardzo istotny jest status EBV dawcy w stosunku do biorcy – w przypadku dawcy z dodatnim, a biorcy z ujemnym wynikiem testu w kierunku EBV ryzyko wzrasta kilkudziesięciokrotnie), współistnienie innych zakażeń wirusowych, rodzaj i nasilenie immunosupresji. Objawy są niecharakterystyczne, ich lokalizacja może być bardzo różnorodna; najczęściej zmiany występują w jamie brzusznej, klatce piersiowej, okolicy głowy i szyi, ośrodkowym układzie nerwowym. Leczeniem pierwszego rzutu są redukcja dawek i odstawienie leków immunosupresyjnych, a następnie postępowanie chirurgiczne (biopsja lub usunięcie zmiany), włączenie rytuksymabu (przeciwciała anty-CD20), chemioterapia.

Śmiertelność z powodu PTLD w populacji pediatrycznej wynosi 25-48%. Ocenia się, że mimo częstszego występowania PTLD u dzieci rokowanie jest u nich lepsze niż u dorosłych¹⁶.

Nowotwory skóry

Drugim co do częstości nowotworem występującym po przeszczepieniu wątroby są nowotwory skóry. U dzieci rzadziej niż u dorosłych występują w postaci raków płasko- lub podstawnokomórkowych, częściej są to czerniaki. Czynnikami ryzyka są: immunosupresja, promieniowanie UV, zakażenia wirusowe (wirusem brodawczaka ludzkiego [HPV – human papilloma virus]). Ryzyko rozwoju raków skóry wzrasta istotnie po 10 latach od przeszczepienia – ocenia się, że jest ono o 12-90 razy większe w porównaniu z prawdopodobieństwem wystąpienia tych nowotworów w zdrowej populacji, a w przypadku czerniaków ryzyko ich rozwoju rośnie 4-krotnie¹⁷.

Powikłania metaboliczne

Powikłania metaboliczne związane z lekami immunosupresyjnymi są następujące: choroby metaboliczne kości, zaburzenia gospodarki fosforanowej, zaburzenia metabolizmu magnezu, cukrzyca. Rozwój cukrzycy związany jest szczególnie ze stosowaniem TAC i GKS. Cukrzycę de novo stwierdza się średnio u 15-18% pacjentów, największe ryzyko jej rozwoju występuje w pierwszych miesiącach po przeszczepieniu wątroby.

Hiperlipidemia rozwija się u 16-73% pacjentów. Wpływa na wystąpienie miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym, a także na rozwój przewlekłego odrzucania i waskulopatii przeszczepu. Ryzyko zawału serca w wieku dorosłym u pacjentów po przeszczepie narządowym wzrasta 25-krotnie. Otyłość rozwija się u blisko 20% biorców, jednym z głównych jej czynników jest przewlekłe stosowanie GKS.

Wyniki przeszczepiania wątroby u dzieci

U mniej więcej 60% dzieci stwierdza się skok wzrostowy po przeszczepieniu wątroby, jakkolwiek ocenia się, że około 70% biorców pediatrycznych pozostanie poniżej 50 percentyla w okresie 10 lat po transplantacji¹⁸.

Roczne i 5-letnie przeżycie przeszczepu wynosi odpowiednio około 90% i 80%. Z kolei roczne i 5-letnie przeżycie pacjentów wynosi odpowiednio około 95% oraz 85%. Najczęstszymi przyczynami zgonu biorców po przeszczepieniu wątroby są: powikłania septyczne, nowotwory (PTLD) i niewydolność wielonarządowa⁵.

Warto podkreślić, że jednym z najważniejszych czynników wpływających na przeżycie przeszczepu jest współpraca z pacjentami, zwłaszcza w okresie przejściowym do wieku dorosłego. Czasowe lub całkowite zaniechanie leczenia immunosupresyjnego dotyczy nawet 30% pacjentów w wieku nastoletnim i może doprowadzić do utraty przeszczepu na drodze ciężkiego odrzucania¹⁹.

Retransplantacja wskazana jest w różnym czasie po przeszczepieniu u blisko 10% biorców poddanych transplantacji w wieku dziecięcym. Wskazaniami do wczesnej retransplantacji są: zakrzepica tętnicy wątrobowej, niepodjęcie czynności przez przeszczepiony narząd i wczesne ostre humoralne odrzucanie, a w późniejszym okresie: powikłania żółciowe, nawrót choroby podstawowej, przewlekłe odrzucanie, ostre odrzucanie na skutek braku współpracy pacjenta. Wyniki retransplantacji są gorsze od wyników pierwszego przeszczepienia (przeżycie 3-letnie pacjentów wynosi 60% vs 85%)⁵.