dr hab. n. med. Piotr F. Czempik

Przetoczenie allogenicznego koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) jest związane z ryzykiem wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych oraz innych działań niepożądanych. Do działań niepożądanych mających największe znaczenie w okresie okołooperacyjnym należą: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie miejsca operowanego oraz opóźniona rekonwalescencja. Dlatego współcześnie propagowana jest strategia zarządzania krwią pacjenta (ZKP; Patient Blood Management), obejmująca: optymalizację stężenia hemoglobiny (Hb) przed zabiegiem operacyjnym, minimalizację utraty krwi w okresie śród- i pooperacyjnym, restrykcyjne podejście do przetoczeń KKCz. W artykule zostały omówione metody minimalizacji okołooperacyjnej utraty krwi jako element strategii ZKP.

Zarządzanie krwią pacjenta

Allogeniczny KKCz jest znaczącym osiągnięciem współczesnej medycyny w kontekście leczenia krwotoku zagrażającego życiu, jednakże przetoczenie KKCz jest również jedną z pięciu najczęściej nadużywanych procedur w praktyce klinicznej¹. Negatywne skutki kliniczne przetoczeń KKCz spowodowane są przede wszystkim obecnością obcych antygenów na elementach morfotycznych krwi allogenicznej oraz niekorzystnymi zmianami zachodzącymi w erytrocytach podczas ich przechowywania do momentu wydania do użytku klinicznego. O przetoczeniu allogenicznego KKCz należy myśleć w kategorii przeszczepu allogenicznej tkanki płynnej. Strategia ZKP okazała się tak istotna dla poprawy zdrowia pacjentów oraz ograniczenia niepotrzebnych przetoczeń, że World Health Organization w 2010 roku zaleciła wprowadzenie tej strategii do narodowych systemów opieki zdrowotnej². Chociaż przetaczanie allogenicznego KKCz jest stosunkowo często wykonywaną procedurą medyczną³, to jej dokładny efekt kliniczny oraz spektrum działań niepożądanych w dalszym ciągu są przedmiotem badań. Ze względu na skomplikowany profil ryzyka w stosunku do korzyści z przetaczania allogenicznego KKCz oraz przewidywane problemy z dostępnością składników krwi do przetoczeń w przyszłości strategia ZKP ma tym większe znaczenie, zwłaszcza w medycynie okołooperacyjnej.

Zarządzanie krwią pacjenta jest definiowane jako ukierunkowane na pacjenta, systematyczne, oparte na dowodach naukowych postępowanie mające na celu poprawę wyników leczenia poprzez oszczędzanie krwi własnej pacjenta i odpowiednie zarządzanie nią, a jednocześnie promujące bezpieczeństwo chorych oraz ich upodmiotowienie⁴. Zgodnie z koncepcją ZKP najlepszą krwią jest krew własna pacjenta, dlatego podstawowymi filarami tej strategii w okresie okołooperacyjnym są:

• optymalizacja stężenia Hb przed zabiegiem
• minimalizacja śródoperacyjnej utraty krwi
• próby zwiększenia tolerancji pacjenta na niedokrwistość
• restrykcyjne podejście do przetoczeń allogenicznego KKCz.

Działania w ramach strategii ZKP można podzielić na: przed­operacyjne, śródoperacyjne oraz pooperacyjne.

Działania w okresie przedoperacyjnym

Działania w okresie przedoperacyjnym obejmują: badania przesiewowe, diagnostykę różnicową niedokrwistości oraz jej leczenie. Niedokrwistość jest powszechnym, niezależnym, modyfikowalnym czynnikiem ryzyka wielu powikłań w okresie pozabiegowym. Niedokrwistość przedoperacyjna jest także jednym z głównych czynników ryzyka przetoczenia allogenicznego KKCz.

Tradycyjnym kryterium rozpoznania niedokrwistości jest stężenie Hb poniżej 13 g/dl u mężczyzn oraz poniżej 12 g/dl u kobiet⁵. Ze względu na to, że całkowita objętość krwi kobiety (55 ml/kg) jest mniejsza niż mężczyzny (65 ml/kg) oraz że kobiety i mężczyźni mogą tracić podobne objętości krwi podczas zabiegu operacyjnego, międzynarodowy panel ekspertów zrównał progową wartość stężenia Hb dla rozpoznania niedokrwistości u obu płci do 13 g/dl w okresie przedoperacyjnym⁶.

W przypadku kwalifikacji pacjenta do planowanego zabiegu z prognozowaną istotną utratą krwi (≥0,5 l) badanie przesiewowe w kierunku niedokrwistości powinno być wykonane w momencie pierwszej kwalifikacji, minimum 2-4 tygodnie przed terminem operacji, aby móc wyleczyć niedokrwistość. Przyczynowe leczenie niedokrwistości w zależności od jej etiologii obejmuje m.in.: podaż dożylnych preparatów żelaza w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, wyrównywanie niedoborów witaminowych (B₁₂, kwas foliowy) w przypadku niedokrwistości megaloblastycznej, podaż czynników stymulujących erytropoezę w przypadku niedokrwistości związanej z przewlekłą chorobą nerek, chorobą nowotworową lub z jej leczeniem. Czynniki stymulujące erytropoezę mogą być również stosowane u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów ortopedycznych lub zabiegów przedoperacyjnej donacji krwi (łącznie z dożylnymi preparatami żelaza).

Ocena ryzyka krwawienia

Pierwszym działaniem w celu minimalizacji śródoperacyjnej utraty krwi jest zidentyfikowanie osób zagrożonych krwawieniem⁷. Pacjenci, którzy zostali uznani za narażonych na ryzyko krwawienia śródoperacyjnego, powinni być oceniani w kierunku obecności niedokrwistości na wczesnym etapie przygotowania do zabiegu, aby zapewnić odpowiedni czas na przyczynowe jej leczenie, co w przypadku pozajelitowego wyrównywania niedoborów żelaza powinno odbyć się minimum 1-2 tygodnie (optymalnie 4-6 tygodni) przed operacją oraz 3-8 tygodni przed operacją w skomplikowanych przypadkach oraz gdy niedobór żelaza jest wyrównywany za pomocą preparatów doustnych. Przetoczenie KKCz w celu wyrównywania stężenia Hb w okresie przedoperacyjnym powinno być zarezerwowane dla przypadków, kiedy kompleksowe leczenie niedokrwistości pozostaje nieskuteczne⁷.

Ryzyko krwawienia oceniane jest na podstawie danych z wywiadu dotyczących chorób współistniejących oraz stosowanych leków. Można w tym celu posłużyć się odpowiednimi kwestionariuszami. Jednostkami chorobowymi zwiększającymi ryzyko krwawienia są: wrodzone zaburzenia krzepnięcia (najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną jest choroba von Willebranda – niedobór czynnika von Willebranda o różnym nasileniu), przewlekła choroba wątroby w fazie dekompensacji (obniżenie stężenia osoczowych czynników krzepnięcia oraz liczby trombocytów), przewlekła choroba nerek (zaburzenia czynnościowe trombocytów). Ryzyko krwawienia może też zwiększać wiele leków, takich jak: klasyczne leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tykagrelor, tyklopidyna), leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, bezpośrednie doustne antykoagulanty, heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks), niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, nimesulid), kwas walproinowy, leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Decydując o odstawieniu tych leków, należy wziąć pod uwagę wskazanie do ich stosowania u danego pacjenta oraz ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. Wskazania do tzw. pomostowego leczenia przeciwkrzepliwego za pomocą preparatów krótko działających są obecnie ograniczone do rzadkich sytuacji klinicznych, takich jak np. obecność zastawki mechanicznej w sercu. W przypadku gdy ryzyko związane z krwawieniem przewyższa korzyści z kontynuowania terapii, ostatnia dawka kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu czy tyklopidyny powinna zostać przyjęta 5 dni przed operacją, a prasugrelu – 7 dni przed zabiegiem. Przydatne w ocenie ryzyka krwawienia u pacjentów przyjmujących wybrane leki przeciwpłytkowe oraz przeciwzakrzepowe mogą być testy krzepnięcia: standardowe (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT – activated partial thromboplastin time], czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, czas trombinowy) oraz funkcjonalne (testy oceniające funkcje płytek krwi i testy oceniające sprężystość skrzepu – tromboelastometria rotacyjna [ROTEM – rotational thromboelastometry] lub tromboelastografia [TEG]).

Optymalizacja chorób współistniejących przebiegających z zaburzeniami hemostazy

Pacjenci z wrodzonymi skazami krwotocznymi powinni być przygotowywani do zabiegu przez hematologa. Przed operacją należy im podać odpowiednie czynniki krzepnięcia uzyskane z osocza lub rekombinowane. U osób z chorobą von Willebranda można również zastosować desmopresynę i kwas traneksamowy (TXA – tranexamic acid). Pacjentom z przewlekłą chorobą wątroby i ciężką trombocytopenią można podać agonistę receptora trombopoetyny (awatrombopag lub lusutrombopag). W szacowaniu ryzyka krwawienia u osób z marskością wątroby mogą być przydatne testy oceniające sprężystość skrzepu, natomiast podwyższona wartość międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby nie prognozuje ryzyka krwawienia. Chorym z przewlekłą niewydolnością nerek (podwyższone stężenie mocznika) i zaburzoną funkcją trombocytów w ramach prewencji i/lub leczenia krwawienia można podać desmopresynę w dawce 0,3 µg/kg (można powtórzyć 1-2 razy co 6-12 godz.). Profilaktycznie można u tych pacjentów zastosować również skoniugowane estrogeny⁷.

Odwracanie działania leków przeciwkrzepliwych w przypadku zabiegów przeprowadzanych w trybie pilnym

Jeżeli brakuje czasu na optymalizację hemostazy pacjenta przed zabiegiem, to w razie wystąpienia krwawienia związanego z poszczególnymi środkami przeciwkrzepliwymi podawane są odpowiednie antidota⁷. W krwawieniu spowodowanym dożylną podażą heparyny niefrakcjonowanej stosuje się siarczan protaminy w dawce 1 mg na 100 j.m. heparyny niefrakcjonowanej. W przypadku krwawienia związanego z podskórną podażą heparyny niefrakcjonowanej po podaniu standardowej dawki siarczanu protaminy można zastosować wlew ciągły siarczanu protaminy w dawce dostosowanej do aktywności anty-Xa lub APTT, jeżeli test anty-Xa jest niedostępny. W razie wystąpienia krwawienia spowodowanego podskórną podażą heparyny drobnocząsteczkowej sugeruje się zastosowanie siarczanu protaminy w dawce 1 mg na 100 j. anty-Xa podanej dawki heparyny drobnocząsteczkowej. Jeżeli takie postępowanie okaże się nieskuteczne, należy oznaczyć aktywność anty-Xa. U pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K i z wynikiem INR powyżej 4 leczeniem z wyboru jest podaż czteroskładnikowego koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate) w dawce 25 j. czynnika IX/kg. W przypadku utrzymującego się krwawienia związanego z antagonistami witaminy K zalecana jest podaż PCC w dawce 25-50 j. czynnika IX/kg oraz dożylna podaż witaminy K w dawce 5-10 mg. W sytuacji ciężkiego krwawienia spowodowanego dabigatranem można rozważyć podanie specyficznego antidotum – idarucyzumabu. W razie krwawienia związanego z inhibitorami anty-Xa (rywaroksabanem, apiksabanem, edoksabanem) sugeruje się podaż PCC w dawce 25 j. czynnika IX/kg aniżeli andeksanetu α. W celu opanowania ciężkiego krwawienia spowodowanego fondaparynuksem proponuje się zastosowanie rekombinowanego aktywnego czynnika VII (rVIIa), chociaż jest to użycie pozarejestracyjne.