Minimalizacja krwawienia w chirurgii transplantologicznej wątroby

W celu ograniczenia zapotrzebowania na przetoczenia składników krwi podczas preparowania i resekowania wątroby zaleca się stosowanie strategii obniżenia ciśnienia wrotnego poprzez utrzymywanie niskiego OCŻ. Niskie wartości można uzyskać poprzez restrykcyjną płynoterapię dożylną i/lub śródzabiegowy upust krwi oraz podanie leków obkurczających łożysko naczyniowe w połączeniu z zastosowaniem algorytmów przetoczeniowych opartych na testach oceniających sprężystość skrzepu. Odchylenia w wynikach standardowych laboratoryjnych testów krzepnięcia, gdy nie są stosowane leki przeciwkrzepliwe, nie przewidują krwawienia ani nie wykluczają stanu prozakrzepowego u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby. Badania oceniające sprężystość skrzepu mogą być przydatne w przedoperacyjnym przewidywaniu krwawienia i zapotrzebowania na przetoczenia składników krwi. Testy te są również zalecane w celu prowadzenia suplementacji fibrynogenu. Z kolei w okresie pooperacyjnym wraz z oceną fibrynogenu mogą być wykorzystywane do monitorowania krzepnięcia oraz w algorytmach przetaczania czynników krzepnięcia i/lub składników krwi. W ortotopowym przeszczepieniu wątroby zaleca się podawanie TXA w celach leczniczych, a nie w ramach rutynowej profilaktyki. Suboptymalne narządy do przeszczepienia (przykładowo pobranie po stwierdzonym zatrzymaniu krążenia) zwiększają ryzyko fibrynolizy w okresie poreperfuzyjnym. W przypadku istotnego krwawienia u pacjentów bez niedoboru fibrynogenu sugeruje się stosowanie małych dawek PCC. Zaleca się opieranie dawkowania PCC na wynikach testów oceniających sprężystość skrzepu (wydłużenie czasu zapoczątkowania krzepnięcia) lub standardowych (podwyższony INR), gdy te pierwsze są niedostępne. Koncentrat fibrynogenu powinien być stosowany jedynie u pacjentów z udokumentowaną hipofibrynogenemią. Nie zaleca się profilaktycznej podaży fibrynogenu przed zabiegiem przeszczepienia wątroby. Odradza się także rutynowe stosowanie rVIIa podczas zabiegów ortotopowego przeszczepienia wątroby, a jedynie można go podać jako leczenie ratunkowe w sytuacji wystąpienia niekontrolowanego krwawienia. Sugeruje się odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego z użyciem filtrów leukocytarnych, również u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym.

Minimalizacja krwawienia u pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Jako pierwotną profilaktykę krwawienia u pacjentów z marskością wątroby i żylakami przełyku zaleca się: leki β-adrenolityczne, opaskowanie, skleroterapię oraz połączenie leków β-adrenolitycznych z nitratami. Rekomenduje się, aby ostre krwawienie z żylaków przełyku zaopatrywał wielodyscyplinarny zespół, powinien być również stworzony specjalny protokół postępowania. Zaleca się wczesne leczenie endoskopowe razem z podażą leków obkurczających naczynia krążenia trzewnego (takich jak: somatostatyna, terlipresyna, oktreotyd). W razie nieskuteczności wstępnego leczenia farmakologicznego i endoskopowego jako leczenie ratunkowe można rozważyć przezszyjne wewnątrzwątrobowe pomostowanie wrotno-systemowe (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) lub pomostowanie chirurgiczne. Wstępnie zabieg TIPS (do 72 godz. od endoskopii) można wykonać u wybranych pacjentów z marskością wątroby i ostrym krwawieniem z żylaków przełyku po wstępnym opanowaniu krwawienia poprzez zastosowanie farmakoterapii i endoskopowego opaskowania. W celu wtórnej prewencji krwawienia z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby zaleca się połączenie leczenia farmakologicznego (leków β-adrenolitycznych) i endoskopowego (opaskowanie). Przetoczenie świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma) u pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z żylaków przełyku wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, z problemami z zahamowaniem krwawienia oraz wydłużonym okresem hospitalizacji. U pacjentów wydolnych krążeniowo z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinno się wdrożyć restrykcyjną strategię przetoczeniową KKCz z docelowym stężeniem Hb 7-8 g/dl. Odradza się natomiast systemową podaż TXA w celu leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego. Aby opanować krwawienia z nadżerek żołądka, zaleca się leczenie endoskopowe połączone z dużymi dawkami inhibitora pompy protonowej. W przypadku nieskuteczności endoskopii można rozważyć embolizację wewnątrznaczyniową lub zabieg chirurgiczny.

Wartości graniczne dla przetoczeń oraz płynoterapia w okresie śródoperacyjnym

Podczas aktywnego krwawienia zaleca się utrzymywanie stężenia Hb na poziomie 7-8 g/dl. U pacjentów z wkłuciem centralnym założonym do żyły głównej górnej można zindywidualizować przetaczanie KKCz poprzez oznaczanie saturacji krwi żylnej centralnej lub różnicy tętniczo-żylnej zawartości tlenu we krwi. Należy powtarzać pomiary stężenia Hb, mleczanu, niedoboru zasad w celu monitorowania perfuzji tkankowej, oksygenacji tkankowej oraz dynamiki utraty krwi podczas aktywnego krwawienia. Ponadto rekomenduje się wdrożenie zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego (obejmującego ocenę rzutu serca, dynamiczne parametry podatności na płynoterapię), monitorowanie różnicy między ciśnieniem parcjalnym CO₂ we krwi żylnej centralnej a tętniczej (wartość prawidłowa wynosi do 6 mmHg). Zaleca się wczesne i oparte na protokole uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej za pomocą izotonicznych krystaloidów. W porównaniu z krystaloidami stabilizacja hemodynamiczna może być uzyskana za pomocą mniejszych objętości izoonkotycznych koloidów, powodują one również mniejszy obrzęk tkanek. Sztuczne koloidy (np. hydroksyetylowana skrobia, sukcynylowana żelatyna) mogą nasilać koagulopatię z rozcieńczenia poprzez zaburzenie polimeryzacji fibryny oraz agregacji trombocytów¹⁶.

Działania w okresie pooperacyjnym

Leczenie niedokrwistości w okresie pooperacyjnym

U pacjentów, u których wystąpiło ciężkie krwawienie śródoperacyjne, powinno się monitorować stężenie Hb w pierwszych dobach po zabiegu. W przypadku niedokrwistości pooperacyjnej ze stężeniem Hb ≥10 g/dl sugeruje się laboratoryjną diagnostykę w kierunku niedoboru żelaza i podaż dożylnych preparatów żelaza (dawkowanie w przeliczeniu na masę ciała), gdy stężenie ferrytyny wynosi <100 µg/l lub gdy stężenie ferrytyny wynosi <300 µg/l i saturacja transferyny <20%. W przypadku niedokrwistości pooperacyjnej ze stężeniem Hb <10 g/dl zaleca się podaż dożylnych preparatów żelaza (dawkowanie w przeliczeniu na masę ciała) po przeanalizowaniu przeciwwskazań, można rozważyć dodatkowo podaż czynników stymulujących erytropoezę (np. epoetyny α). Dawkę żelaza do podawania dożylnego można obliczyć na podstawie wzoru Ganzoniego:

Dawka żelaza (mg) = masa ciała (kg) × (docelowe stężenie Hb [g/dl] – aktualne stężenie Hb [g/dl]) × 0,24 + tkankowy zapas żelaza 500 mg (jeżeli pacjent miał niedobór żelaza przed zabiegiem operacyjnym)

Tabela 2. Dożylne preparaty żelaza dostępne w Polsce

U pacjentów ważących >35 kg docelowe stężenie Hb wynosi 15 g/dl. W celu pooperacyjnej suplementacji żelaza preferowane są preparaty dożylne w stosunku do preparatów do podaży doustnej. Dostępne w Polsce dożylne preparaty żelaza przedstawiono w tabeli 2.

W przypadku niedokrwistości pooperacyjnej ze stężeniem Hb <6-8 g/dl lub w razie spadku stężenia Hb poniżej fizjologicznych wartości granicznych dla przetoczenia KKCz (oznaki niedokrwienia narządów, wyczerpanie rezerwy krążeniowo-oddechowej) zaleca się przetoczenie pojedynczej jednostki KKCz, po czym powinna nastąpić ocena wskazań do przetoczenia kolejnej jednostki KKCz.

Podsumowanie

Przetoczenie allogenicznego KKCz jest związane z ryzykiem wystąpienia reakcji poprzetoczeniowych oraz innych działań niepożądanych. Do działań niepożądanych mających największe znaczenie w okresie okołooperacyjnym należą: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zakażenie miejsca operowanego oraz opóźniona rekonwalescencja. Z tego powodu współcześnie propagowana jest strategia zarządzania krwią pacjenta. Zgodnie z jej założeniami najlepszą krwią jest krew własna pacjenta, dlatego podstawowe filary tej strategii w okresie okołooperacyjnym obejmują: optymalizację stężenia Hb przed zabiegiem, minimalizację śródoperacyjnej utraty krwi, próby zwiększenia tolerancji pacjenta na niedokrwistość oraz restrykcyjne podejście do przetoczeń allogenicznego KKCz. Metody minimalizacji okołooperacyjnej utraty krwi obejmują przede wszystkim: ocenę ryzyka krwawienia, optymalizację chorób współistniejących przebiegających z zaburzeniami hemostazy, podaż leku antyfibrynolitycznego, odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego i drenów, śródoperacyjne monitorowanie hemostazy oraz stosowanie protokołów masywnego przetoczenia.