Kwas traneksamowy

Istotnym elementem postępowania jest podaż leku antyfibrynolitycznego bezpośrednio przed zabiegiem obarczonym ryzykiem znacznej utraty krwi. TXA jest pochodną lizynową o działaniu hamującym wiązanie się plazminy z włóknikiem, dzięki czemu uzyskuje się działanie stabilizujące na nowo powstały skrzep. Lek ten jest stosunkowo bezpieczny. Jedynym istotnym działaniem niepożądanym TXA jest padaczka, ponieważ lek ten blokuje receptory glicynowe i GABA-ergiczne w ośrodkowym układzie nerwowym, co obniża próg drgawkowy. Jednakże przy obecnie stosowanych dawkach TXA ryzyko to jest minimalne. Należy podkreślić, że TXA nie zwiększa ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a zmniejszenie prawdopodobieństwa przetoczenia allogenicznego KKCz może prowadzić nawet do redukcji tego ryzyka⁷.

Przedoperacyjna donacja krwi autologicznej

Zazwyczaj 2-4 tygodnie przed zabiegiem pacjent oddaje 1-2 j. autologicznego KKCz. Obecnie metoda ta ma ograniczone znaczenie ze względu na to, że dochodziło do niewykorzystywania krwi autologicznej, autologiczne erytrocyty podlegają podobnym zmianom w czasie przechowywania jak erytrocyty allogeniczne, a ponadto jest to procedura stosunkowo kosztowna. Aby móc ją zastosować, pacjent powinien mieć wysokie stężenie Hb przed donacją (optymalnie 14 g/dl). W związku z tym donacja krwi autologicznej jest obecnie stosunkowo rzadko zalecana, może być natomiast przydatna u pacjentów z rzadko występującymi alloprzeciwciałami do antygenów krwinek czerwonych, dla których znalezienie zgodnych dawców może być trudne⁷.

Przedoperacyjna hemodylucja

Hemodylucja polega na upuście krwi własnej pacjenta bezpośrednio przed zabiegiem, uzupełnieniu objętości wewnątrznaczyniowej pacjenta za pomocą roztworów koloidowych oraz przetoczeniu upuszczonej krwi bezpośrednio po operacji. Dzięki tej metodzie krew tracona podczas zabiegu ma niższe stężenie Hb oraz osoczowych czynników krzepnięcia. Niewątpliwą zaletą tej procedury jest to, że autologiczne erytrocyty nie podlegają niekorzystnym zmianom związanym z konserwacją. Jest to metoda logistycznie mniej wymagająca oraz mniej kosztowna w porównaniu z przedoperacyjną donacją krwi autologicznej.

Działania w okresie śródoperacyjnym

Odzyskiwanie krwi z pola operacyjnego (cell saver)

Jest to metoda stosowana w okresie śródoperacyjnym lub wczesnym pooperacyjnym, która polega na odsysaniu krwi odpowiednio z pola operacyjnego bądź z drenów oraz na następczej reinfuzji do pacjenta. Brytyjski National Institute for Health and Care Excellence zaleca używanie urządzenia do odzyskiwania krwi podczas każdego zabiegu operacyjnego wiążącego się z istotną utratą krwi, którą określa się obecnie na poziomie >0,5 l⁸. Krew odzyskiwana z pola operacyjnego podlega antykoagulacji, jest filtrowana, przemywana i zawieszana w roztworze 0,9% NaCl, natomiast krew odsysana z drenów z reguły nie jest przemywana. Aby uzyskać istotną klinicznie objętość krwi do reinfuzji, wymagane jest użycie przynajmniej 0,5 l odzyskanej krwi.

Śródoperacyjne odzyskiwanie krwi zmniejsza ryzyko przetoczenia allogenicznego KKCz o 54% we wszystkich specjalnościach zabiegowych⁹. Podczas operacji ze zmienną utratą krwi podjęcie decyzji o zastosowaniu tej metody jest trudne, ale i w tym przypadku można użyć urządzenia do zbierania krwi i dopiero gdy objętość krwi będzie wystarczająca, przeprowadzić wirowanie, przemywanie oraz reinfuzję¹⁰. Dzięki zastosowaniu filtrów leukocytarnych ryzyko kontaminacji bakteryjnej zmniejsza się o 99%. Natomiast przetoczenie allogenicznego KKCz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia z powodu indukowanej immunomodulacji¹¹. Nie wykazano również związku między zastosowaniem cell saver a rozsiewem nowotworowym podczas zabiegów onkologicznych, ponieważ komórki nowotworowe poddawane reinfuzji nie mają potencjału do tworzenia przerzutów¹².

Miejscowe środki hemostatyczne

Najczęściej miejscowo stosowane środki hemostatyczne to: kleje fibrynowe (fibrynogen, trombina), macierze żelatynowo-trombinowe oraz oksydowana celuloza. Istotną wadą jest ich wysoki koszt. Ponadto mimo licznych badań prowadzonych w ramach różnych specjalności zabiegowych dostępne są jedynie słabe dane sugerujące, że środki te mogą przyczyniać się do istotnej klinicznie redukcji utraty krwi^13,14.

Śródoperacyjne monitorowanie hemostazy

Zastosowanie testów oceniających sprężystość skrzepu (ROTEM, TEG) ogranicza utratę krwi poprzez szybką przyłóżkową ocenę całego procesu krzepnięcia: od inicjacji poprzez propagację skrzepu i fibrynolizę. Badania te mają przewagę nad standardowymi testami krzepnięcia, które oceniają jedynie fazę inicjacji tworzenia skrzepu. Ponadto ROTEM i TEG uwzględniają aktualne warunki dla krzepnięcia krwi: temperaturę, pH, stężenie Ca²⁺, interakcję między składnikami morfotycznymi krwi.

Protokół masywnego przetoczenia

Tabela 1. Postępowanie w masywnych krwawieniach

Masywne przetoczenie u dorosłych pacjentów jest definiowane jako przetoczenie ≥10 j. KKCz, co odpowiada całkowitej objętości krwi krążącej, w ciągu <24 godz. lub ≥4 j. KKCz w ciągu 1 godz. z przewidywanym dalszym zapotrzebowaniem na składniki krwi i koniecznością uzupełnienia połowy całkowitej objętości krwi krążącej w ciągu 4 godz. Zasady dotyczące masywnego przetoczenia ustalono głównie na podstawie badań przeprowadzonych z udziałem pacjentów z urazami¹⁵. Zebrano je w tabeli 1.

Utrzymywanie homeostazy ogólnoustrojowej w celu zapewnienia optymalnego krzepnięcia ma zasadnicze znaczenie i wymaga osiągnięcia: temperatury głębokiej >35°C, pH >7,2 oraz stężenia wapnia zjonizowanego >0,9 mmol/l. Przyłóżkowe testy oceniające sprężystość skrzepu mają tę przewagę nad standardowymi testami krzepnięcia, że przedstawiają bardziej kompletny obraz hemostazy pacjenta (inicjacja powstawania skrzepu, propagacja skrzepu, fibrynoliza), a ich wyniki są dostępne szybciej (15-30 min) niż wyniki standardowych laboratoryjnych testów krzepnięcia. Protokół masywnego przetoczenia jest formalnym systemem zapewnienia w krótkim czasie znacznej liczby składników krwi pacjentom z masywnym krwotokiem. Miejscowe protokoły powinny przede wszystkim uwzględniać: warunki aktywacji takiego systemu, podaż składników krwi z określeniem sposobu ich dostarczenia, częstotliwość i rodzaj wykonywanych badań laboratoryjnych, cele resuscytacji, sposób wygaszenia protokołu oraz działania mające na celu poprawę jakości leczenia.

Minimalizacja krwawienia w chirurgii wątroby

Zaleca się utrzymywanie niskiego ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) oraz restrykcyjną płynoterapię dożylną w celu ograniczenia krwawienia. U wybranych pacjentów poddawanych rozległym resekcjom wątroby można zastosować strategię utrzymywania niskiego OCŻ w połączeniu ze śródoperacyjnym upustem krwi lub podwątrobowym klemowaniem żyły głównej dolnej. Można rozważyć utrzymywanie wysokich wartości zmienności objętości wyrzutowej (SVV – stroke volume variation; 10-20%) w celu ograniczenia krwawienia. Podczas fazy resekcyjnej, aby zmniejszyć krwawienie, można wdrożyć strategię utrzymywania niskich ciśnień w drogach oddechowych poprzez zastosowanie niskich objętości oddechowych z zerowym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym w połączeniu z utrzymywaniem niskich wartości OCŻ. W chirurgii dróg żółciowych krwawienie można zredukować poprzez podanie terlipresyny. W chirurgii wątroby sugeruje się również stosowanie urządzeń hemostatycznych oraz miejscowych środków hemostatycznych w celu ograniczenia krwawienia i zapotrzebowania na przetoczenia. Testy oceniające sprężystość skrzepu mogą być przydatne do wykrywania stanu prozakrzepowego i zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby oraz u chorych poddawanych resekcji tego narządu z powodu raka dróg żółciowych. Zaleca się stosowanie TXA u osób z marskością wątroby, u których wykonuje się zabieg jej resekcji.