Komentarz

prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski

Rozwój wiedzy na temat biologicznych uwarunkowań nowotworów złośliwych przyczynił się do znaczącego postępu w zakresie systemowego leczenia przeciwnowotworowego, które obecnie w skojarzeniu z metodami o działaniu miejscowym znajduje zastosowanie w postępowaniu radykalnym u chorych na nowotwory we wczesnym stadium zaawansowania oraz jest wykorzystywane w sytuacji uogólnienia. Systemowe leczenie przeciwnowotworowe obejmuje klasyczną chemioterapię z użyciem leków cytotoksycznych oraz leki ukierunkowane na cele molekularne i nowoczesną immunoterapię (inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych). Wszystkie wymienione metody mogą przynieść korzyści w postaci regresji zmian chorobowych i poprawy wskaźników przeżycia, ale mogą też być związane z występowaniem działań niepożądanych. Skutki uboczne systemowego leczenia przeciwnowotworowego mogą mieć różny charakter i nasilenie, przy czym metody leczenia ukierunkowanego molekularnie i immunoterapia powodują często powikłania odmienne od obserwowanych po zastosowaniu klasycznych leków cytotoksycznych. Różnice ilościowe i przede wszystkim jakościowe w zakresie powikłań związanych z poszczególnymi metodami przeciwnowotworowego leczenia systemowego uzasadniają zwrócenie uwagi na odmienne działania prewencyjne i interwencyjne.

Problem skutków ubocznych terapii zwiększa również coraz częstsze kojarzenie leków o różnym działaniu oraz łączenie systemowego leczenia z napromienianiem. Wymienione skojarzenia leków lub łączne stosowanie radioterapii z metodami systemowego leczenia powodują często wystąpienie bardziej nasilonych powikłań o gwałtownym przebiegu. Istotne jest odpowiednie zarządzanie leczeniem systemowym, co oznacza zapobieganie powikłaniom oraz wczesne ich wykrywanie i właściwe postępowanie w chwili pojawienia się działań niepożądanych. Istnieje wiele metod przeciwdziałania zagrożeniom związanym z przeciwnowotworowym leczeniem systemowym, które przede wszystkim obejmują stosowanie leków o działaniu cytoprotekcyjnym. Niejednokrotnie w przypadku powikłań systemowego leczenia konieczne jest również postępowanie chirurgiczne.

Autor artykułu zatytułowanego „Powikłania chirurgiczne chemioterapii”, prof. Andrzej Szawłowski, odniósł się do niepożądanych działań leków cytotoksycznych (klasyczna chemioterapia), co jest uzasadnione. Większość zastosowań metod tzw. ratunkowego postępowania chirurgicznego, które powinno być rozważane w przypadku wystąpienia powikłań przeciwnowotworowego leczenia systemowego, dotyczy właśnie chemioterapii. Klasycznym przykładem sytuacji, w której odpowiednie leczenie chirurgiczne ma – oprócz stosowania w niektórych przypadkach środków o charakterze antidotum – podstawowe znaczenie, jest uszkodzenie tkanek w przypadku wynaczynienia leków cytotoksycznych. Innym przykładem jest postępowanie chirurgiczne u chorych z objawami niedrożności przewodu pokarmowego związanej z neuro­toksycznym działaniem wielu leków przeciwnowotworowych, co dotyczy chemioterapii i (rzadziej) leków ukierunkowanych molekularnie oraz immunoterapii. Coraz częściej wykorzystywanie łącznie leczenia systemowego z napromienianiem może skutkować licznymi powikłaniami, których przykładem są przetoki, a postępowanie chirurgiczne jest ważną opcją terapeutyczną w przypadku ich wystąpienia.

Należy podkreślić, że prawidłowe postępowanie ograniczające zagrożenia związane z powikłaniami systemowego leczenia pozwala niejednokrotnie na kontynuowanie dotychczas stosowanej chemioterapii, terapii ukierunkowanej molekularnie lub immunoterapii. Wspomniane korzyści dotyczą również postępowania chirurgicznego. Uwzględnianie metod postępowania wspomagającego (w tym w przypadku wystąpienia działań niepożądanych) ma szczególnie istotną wartość z uwagi na znaczne poszerzenie spektrum możliwości systemowego leczenia przeciwnowotworowego, co z kolei umożliwia podejmowanie kolejnych linii skutecznego leczenia i wydłużenie życia oraz poprawę jakości życia chorych.

Znaczenie prawidłowości diagnostyki i postępowania terapeutycznego w przypadkach występowania niepożądanych działań przeciwnowotworowego leczenia systemowego jest obecnie bardzo istotne, ponieważ coraz częściej systemowe leczenie (chemioterapia, immunoterapia i leki ukierunkowane molekularnie) jest stosowane z założeniem okołooperacyjnym (poprzedza doszczętną resekcję lub jest wdrażane pooperacyjnie). Wspomniane zastosowania leczenia systemowego dotyczą w największym stopniu pacjentów z rozpoznaniem raka piersi, niedrobnokomórkowego raka płuca, czerniaka lub raka pęcherza moczowego. Zastosowań dla systemowego leczenia okołooperacyjnego jest jednak coraz więcej. Podczas kwalifikowania chorych do przedoperacyjnego leczenia systemowego należy bezwzględnie pamiętać o ryzyku działań niepożądanych, które mogą mieć wpływ na możliwość przeprowadzenia doszczętnej resekcji. Trzeba mieć świadomość ryzyka powikłań również przy ustalaniu wskazań do pooperacyjnej chemioterapii, immunoterapii lub leczenia ukierunkowanego molekularnie. Jedną z zasad obowiązujących podczas kwalifikowania chorych do leczenia okołooperacyjnego jest wybieranie leków, których potencjalne działania niepożądane nie mają istotnego wpływu na możliwości przeprowadzenia zaplanowanej interwencji chirurgicznej, np. unika się podawania leków upośledzających gojenie ran pooperacyjnych lub wywołujących uszkodzenie narządów z nowotworem, który ma zostać poddany resekcji.

W powyższym opracowaniu przedstawiono bardzo wiele powikłań przeciwnowotworowego leczenia systemowego, przy czym szczególną uwagę zwrócono na powikłania chemioterapii. Autor syntetycznie przedstawił określone sytuacje kliniczne będące powikłaniami systemowego leczenia przeciwnowotworowego oraz możliwości postępowania chirurgicznego i farmakologicznego. W niektórych przypadkach słusznie wskazał na wartość innych metod (np. leczenia żywieniowego w powikłaniach ze strony układu pokarmowego lub zabiegów rehabilitacyjnych w przypadku powikłań wywołanych przez wynaczynienia leków cytotoksycznych). Uważam, że naturalnym kolejnym krokiem w działalności wydawniczej autora powyższego opracowania powinno być odniesienie się w przyszłości do powikłań nowych metod systemowego leczenia przeciwnowotworowego (stosowania leków ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii) oraz znaczenia możliwości kojarzenia wymienionych metod z postępowaniem chirurgicznym.

Jestem przekonany, że informacje zawarte w opracowaniu zatytułowanym „Powikłania chirurgiczne chemioterapii” będą wartościowym źródłem wiedzy dla lekarzy reprezentujących różne dziedziny chirurgiczne oraz onkologów.