prof. dr hab. n. med. Jakub Kenig

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

Znaczenie pogłębionej oceny przedoperacyjnej

Rak żołądka jest piątym najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym na świecie i jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu chorób onkologicznych. Występuje przede wszystkim u osób starszych – szacuje się, że około 60% chorych na raka żołądka w momencie postawienia diagnozy ma 70 lat lub więcej. Starzejąca się populacja sprawia, że liczba pacjentów geriatrycznych z tym nowotworem stale rośnie. Mimo to nadal brakuje wytycznych leczenia raka żołądka u chorych w podeszłym wieku. Strategie terapeutyczne opierają się głównie na wynikach badań prowadzonych u młodszych dorosłych, często w dobrym stanie ogólnym. W praktyce klinicznej decyzje dotyczące seniorów są często podejmowane na podstawie subiektywnej oceny wydolności, obciążenia chorobami towarzyszącymi lub wręcz wieku metrykalnego pacjenta. Tymczasem wiek chronologiczny sam w sobie nie stanowi przeciwwskazania do leczenia onkologicznego. Kluczowe znaczenie mają wiek biologiczny i jego surogat – zespół kruchości¹.

Osoby starsze stanowią populację wysoce heterogenną pod względem stanu zdrowia, wydolności fizycznej, chorób towarzyszących, funkcji poznawczych i wsparcia socjalnego. Ta heterogenność pogłębia się wraz z wiekiem. Dlatego tak ważna jest całościowa ocena geriatryczna (COG; comprehensive geriatric assessment) przed podjęciem decyzji terapeutycznych. COG to wielowymiarowa ocena stanu pacjenta uwzględniająca m.in.: stan funkcjonalny, sprawność fizyczną, choroby przewlekłe, funkcje poznawcze, ryzyko depresji, stan odżywienia i sytuację społeczną. Pozwala ona na: ocenę wyjściową stanu pacjenta, diagnozę zespołu kruchości i jego głębokości, identyfikację do 40% dotychczas nieznanych problemów medycznych, a także na zaplanowanie ich optymalizacji. Międzynarodowe towarzystwa onkologiczne, takie jak: International Society of Geriatric Oncology (SIOG) oraz European Society For Medical Oncology (ESMO), zalecają wykorzystanie COG u pacjentów w podeszłym wieku w celu określenia ryzyka leczenia oraz dostosowania strategii terapeutycznej².

Jak wynika z powyższych rozważań, leczenie raka żołądka u osób starszych wymaga wyważenia ryzyka związanego z terapią względem potencjalnych korzyści onkologicznych, z uwzględnieniem ograniczonej oczekiwanej długości życia seniorów oraz często odmiennych priorytetów (np. zachowanie samodzielności i odpowiednia jakość życia mogą być dla chorego ważniejsze niż każdy dodatkowy miesiąc życia). Nadrzędna zasada brzmi: wiek metrykalny nigdy sam w sobie nie przekreśla szans na radykalne leczenie. Z kolei zespół kruchości też nie jest przeciwwskazaniem do leczenia. Jest istotnym sygnałem do indywidualizacji planu postępowania, ponieważ standardowe leczenie może prowadzić do nieakceptowalnych wyników³. W takiej sytuacji należy dany przypadek omówić podczas spotkania wielodyscyplinarnego zespołu, zadając co najmniej następujące pytania:

• Czy standardowe leczenie onkologiczne (operacja, chemioterapia, radioterapia) jest w ogóle potrzebne i czy istnieją inne alternatywy?
• Jaki jest wynik oceny COG? Czy pacjent ma zespół kruchości? Jaka jest jego głębokość? Jakie są dotychczas nieznane problemy medyczne pacjenta?
• Jaka jest średnia przewidywana długość życia pacjenta po leczeniu oraz bez jego zastosowania?
• Jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań planowanego leczenia?
• Jakie są cele, preferencje i oczekiwania samego chorego co do leczenia oraz jakości życia?
• Czy istnieje możliwość poprawy stanu pacjenta przed rozpoczęciem leczenia?³.

Ogólne zalecenia postępowania w zależności od wyniku COG można streścić następująco:

• pacjent fit według COG, bez względu na wiek chronologiczny – postępowanie standardowe jak w młodszych grupach wiekowych (chemioterapia okołooperacyjna, resekcja całkowita/subtotalna z limfadenektomią D2). U tych pacjentów wyniki leczenia są zbliżone do uzyskiwanych u młodszych pacjentów
• pacjent pre-frail według COG, bez względu na wiek chronologiczny – u większości pacjentów postępowanie może być również standardowe, a wyniki są podobne do uzyskiwanych w młodszych grupach wiekowych. Po zabiegu obserwuje się większą liczbę powikłań internistycznych. Z tego powodu należy rozważyć wdrożenie prehabilitacji
• pacjent frail, tj. z zespołem kruchości według COG, bez względu na wiek chronologiczny – każdy taki przypadek powinien zostać szczegółowo omówiony w interdyscyplinarnym gronie w celu indywidualizacji planu leczenia. Konieczne może być wdrożenie intensywnej multimodalnej prehabilitacji, aby zwiększyć rezerwę organizmu przed leczeniem. Obserwowane są gorsze wyniki od uzyskiwanych w młodszych grupach wiekowych – więcej powikłań internistycznych oraz chirurgicznych, ze śmiertelnością sięgającą w pierwszych 6 miesiącach do 25%³.

Celem nadrzędnym jest redukcja stresu związanego z leczeniem onkologicznym u pacjenta w podeszłym wieku, co przekłada się na mniejsze ryzyko powikłań i lepsze wyniki funkcjonalne. Warto pamiętać o wynikach badań wskazujących, że u chorych w wieku ≥75 lat to właśnie powikłania związane z leczeniem (oraz biologia nowotworu) w największym stopniu wpływają na długość przeżycia. Innymi słowy, uniknięcie powikłań ma większy wpływ na przeżycie niż dodanie kolejnego cyklu chemioterapii. Dlatego tak ważne jest, by leczenie osób starszych prowadzić z dbałością o szczegóły mogące zmniejszyć ryzyko komplikacji. Kluczowe aspekty w tym zakresie to doświadczenie chirurga (szczególnie w technikach minimalnie inwazyjnych) oraz możliwości szpitala (high-volume hospital)! Ponadto istotne znaczenie mają: skuteczna prehabilitacja, optymalizacja chorób towarzyszących przed zabiegiem, ścisłe monitorowanie po operacji oraz długoterminowa rehabilitacja³.

Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych bardzo ważne jest również poszanowanie woli chorego. Pacjent w starszym wieku często ma własne priorytety. Lekarz powinien przedstawiać wszystkie dostępne opcje leczenia wraz z wiążącymi się z nimi ryzykiem i szansami oraz wspólnie z pacjentem dokonać wyboru. Warto przytoczyć tutaj orzeczenie Sądu Najwyższego z 24 września 2015 roku (V CSK 738/14): „[…] to pacjent – mimo braku wykształcenia medycznego – powinien podjąć decyzję co do metody chirurgicznej, której zostanie poddany. Rolą lekarza jest przekonać pacjenta, dlaczego (i z jakich medycznych powodów) warto byłoby poddać się bardziej ryzykownemu zabiegowi. Pacjent jednak ma prawo (kierując się względami osobistymi lub nawet przesądami) wybrać metodę mniej inwazyjną, która prawdopodobnie będzie miała niższą skuteczność niż metoda zaproponowana przez lekarza”. Oznacza to, że pacjent w starszym wieku ma pełne prawo wybrać mniej obciążającą metodę leczenia, nawet jeśli rokowniczo jest ona nieco gorsza, o ile taka jest jego świadoma decyzja. Lekarz ma obowiązek rzetelnie wyjaśnić różnice i ewentualnie przekonać co do korzyści skuteczniejszej, lecz ryzykowniejszej terapii – ostateczna decyzja należy jednak do pacjenta⁴.

W niniejszym artykule omówiono aktualne strategie leczenia raka żołądka u osób starszych – od metod endoskopowych we wczesnym stadium, poprzez leczenie chirurgiczne i okołooperacyjne, chemioterapię (neoadiuwantową i adiuwantową oraz paliatywną), immunoterapię, radioterapię, aż po metody dootrzewnowe (dootrzewnową chemioterapię perfuzyjną w hipertermii [HIPEC – hyperthermic intraperitoneal chemotherapy], dootrzewnową chemioterapię podciśnieniową aerozolem [PIPAC – pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy]) oraz nowe terapie celowane. Szczególny nacisk położono na dostępne dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa tych metod u chorych ≥65-70 lat, z uwzględnieniem (tam, gdzie było to możliwe) zróżnicowanego stanu biologicznego pacjentów (fit/pre-frail/frail).

Endoskopowe leczenie wczesnego raka żołądka

W przypadku wczesnego raka żołądka ograniczonego do błony śluzowej (T1a) u wybranych pacjentów można zastosować małoinwazyjne leczenie endoskopowe zamiast klasycznej operacji. Standardem jest endoskopowa dysekcja podśluzówkowa (ESD – endoscopic submucosal dissection) – technika umożliwiająca en bloc resekcję zmiany nowotworowej w obrębie ściany żołądka. U osób starszych zabieg ESD, przeprowadzony w ośrodkach z doświadczeniem w wykonywaniu tej procedury, wykazuje wysoką skuteczność onkologiczną oraz bezpieczeństwo porównywalne z wynikami u młodszych pacjentów. Analizy porównawcze nie wykazały istotnych różnic w odsetkach wyleczeń endoskopowych między grupami wiekowymi, choć u chorych geriatrycznych częściej podczas zabiegu obserwowano przejściowe problemy kardiologiczne lub oddechowe. Powikłania te były jednak opanowywane na bieżąco i nie powodowały trwałych następstw klinicznych¹.

Zgodnie z klasycznymi kryteriami ESD stanowi metodę z wyboru w przypadku wczesnego raka żołądka spełniającego kryteria niskiego ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych (zmiana ograniczona do śluzówki o średnicy <2 cm, typ histologiczny jelitowy G1-G2, brak naciekania naczyń). Innymi słowy, u chorego w podeszłym wieku z wcześnie wykrytym rakiem spełniającym kryteria endoskopowe powinno się dążyć do leczenia endoskopowego, które obarczone jest mniejszym obciążeniem dla organizmu niż gastrektomia, a daje szansę na całkowite wyleczenie. Niemniej pacjenci z głębokim zespołem kruchości i bardziej zaawansowanym nowotworem dającym usunąć się endoskopowo również mogą być beneficjentami takiego postępowania¹.

Leczenie chirurgiczne raka żołądka u starszych pacjentów

Chirurgiczna resekcja żołądka pozostaje podstawową metodą radykalnego leczenia raka żołądka przekraczającego warstwę podśluzową (≥T1b) lub wykazującego cechy zajęcia węzłów chłonnych. Niemniej u osób w podeszłym wieku operacja ta wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i ze zwiększoną wczesną śmiertelnością^1,5. W historycznych analizach odnotowano wysoki odsetek powikłań i zgonów po resekcjach żołądka u seniorów, jednak postępy w dziedzinie anestezjologii, standaryzacja techniki chirurgicznej oraz optymalizacja opieki okołooperacyjnej znacząco poprawiły wyniki leczenia operacyjnego w tej grupie chorych⁶. Obecnie w grupie osób starszych bez zespołu kruchości lub z jego ryzykiem, niezależnie od wieku chronologicznego, operacja może być bezpieczną metodą leczenia, z rokowaniem zbliżonym do obserwowanego u młodszych osób, pod warunkiem że zostanie przeprowadzona przez doświadczonego chirurga w szpitalu high-volume¹. Katai i wsp. wykazali, że u osób po 80 roku życia poddanych gastrektomii odsetek powikłań i długość przeżycia były porównywalne z obserwowanymi u młodszych grup kontrolnych⁷. Niestety nadal brakuje danych dotyczących wyników leczenia u pacjentów z zespołem kruchości, gdyż najczęściej nie są oni obejmowani badaniami klinicznymi; wiadomo jednak, że w tej grupie ryzyko zgonu w ciągu 6 miesięcy po hospitalizacji operacyjnej jest bardzo wysokie. Co więcej, sama operacja może stać się czynnikiem wyzwalającym pogorszenie sprawności i utratę samodzielności przez seniora oraz konieczność opieki instytucjonalnej, nawet jeśli zabieg przebiegnie bez powikłań. Dlatego jakość życia powinna być traktowana jako jeden z najważniejszych punktów końcowych leczenia radykalnego u osób w podeszłym wieku – często istotniejszy niż tradycyjnie oceniane przeżycie całkowite czy czas wolny od choroby¹.