Zakres resekcji

Zakres resekcji żołądka to kolejny istotny aspekt w leczeniu chirurgicznym seniorów. Standardem onkologicznym jest całkowita/subtotalna resekcja z limfadenektomią D2⁵. W przypadku osób starszych należy zadać pytanie, czy rozległość operacji można ograniczyć bez istotnego uszczerbku onkologicznego, mając na celu zmniejszenie urazu operacyjnego, a tym samym obniżenie ryzyka powikłań i poprawę jakości życia po zabiegu. W praktyce obserwuje się trend do wykonywania mniejszych resekcji u chorych geriatrycznych, jeżeli tylko warunki onkologiczne na to pozwalają. Preferuje się gastrektomię subtotalną, a nawet częściową zamiast całkowitej. Ta ostatnia wiąże się ze znacznie większym urazem dla pacjenta. Analiza holenderska wykazała, że u chorych poddanych całkowitej resekcji żołądka ryzyko zgonu okołooperacyjnego było 2,15 razy wyższe, a ryzyko powikłań 3,25 razy wyższe niż po resekcji o mniejszym zakresie. Podobnie Katai i wsp. zaobserwowali wyższą śmiertelność okołooperacyjną i 90-dniową u osób po 80 roku życia poddanych resekcji całkowitej w porównaniu z odnotowaną w grupie pacjentów, u których wykonano resekcję subtotalną¹. Co istotne, 5-letnie przeżycia chorych w starszym wieku po resekcji częściowej były lepsze niż po resekcji całkowitej (86% vs 67%), co sugeruje potencjalną korzyść onkologiczną z ograniczenia zakresu zabiegu u seniorów – być może dzięki mniejszej liczbie zgonów z innych przyczyn i lepszemu zachowaniu funkcji odżywczych. Niektórzy autorzy sugerują także możliwość ograniczenia marginesów resekcji w wybranych przypadkach histologicznie korzystnych nowotworów (np. typ jelitowy według klasyfikacji Lauréna, wczesne T).

Reasumując, u chorego w podeszłym wieku należy zawsze rozważyć jak najmniejszy onkologicznie dopuszczalny zakres resekcji, choć znów trzeba podkreślić, że brakuje prospektywnych badań oceniających takie postępowanie z uwzględnieniem wieku biologicznego pacjentów. Nie należy również demonizować całkowitej resekcji żołądka w tej grupie wiekowej. Odpowiednia technika operacyjna (w tym ułatwiona limfadenektomia), doświadczenie w leczeniu takich pacjentów oraz wsparcie żywieniowe pozwalają na bezpieczne prowadzenie tych pacjentów nie tylko przez okres okołooperacyjny, lecz także długoterminowo^1,5.

Zakres limfadenektomii

Zakres limfadenektomii u pacjentów geriatrycznych budzi kontrowersje. Standardem onkologicznym przy resekcji raka żołądka jest limfadenektomia D2, co poprawia lokalną kontrolę choroby i przeżycie. W wieloośrodkowej analizie retrospektywnej obejmującej 3484 chorych w wieku ≥80 lat z zaawansowanym (T2-T4) rakiem żołądka porównano wyniki standardowej limfadenektomii D2 z bardziej ograniczoną⁸. W grupie pacjentów, u których wykonano limfadenektomię D2, stwierdzono dłuższy czas operacji, większą utratę krwi i nieco częstsze powikłania, a przeżycia całkowite, swoiste i wolne od nawrotu były paradoksalnie u nich gorsze niż w grupie chorych, u których zdecydowano o ograniczonym zakresie wycięcia węzłów chłonnych⁸. Shinozuka i wsp. stwierdzili, że powikłania po gastrektomii (których ryzyko wzrasta wraz z zakresem limfadenektomii) znacząco wpływały na wyniki odległe u seniorów¹. Z kolei Takeda i wsp. zalecają, by nawet u pacjentów ≥80 roku życia wykonywać standardową limfadenektomię D2 w przypadku zaawansowanych guzów (≥T3 lub N2), argumentując to koniecznością pełnej kontroli mikroskopowych przerzutów⁹. Podobnie i w tym aspekcie konieczne są dalsze badania wykorzystujące jako kryterium kwalifikacji wiek biologiczny.

Techniki minimalnie inwazyjne

Zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych (laparoskopowych/wspomaganych robotowo) w grupie starszych osób pozwala zapewnić porównywalną radykalność onkologiczną z osiąganą dzięki chirurgii otwartej. Odsetki resekcji R0 są wysokie (często wynoszą 97-100%) w zabiegach zarówno laparoskopowych, jak i robotycznych, a średnia liczba usuniętych węzłów chłonnych sięga 30-40, bez istotnych różnic względem operacji klasycznych¹⁰. W randomizowanych badaniach porównujących wycięcie żołądka wspomagane robotowo z resekcją przez laparotomię stwierdzono identyczny odsetek marginesów R0 (100%) oraz zbliżoną liczbę wyciętych węzłów chłonnych (średnio 41 vs 42). Podobnie w kohortach osób ≥75-80 roku życia poddanych operacjom małoinwazyjnym uzyskiwano średnio >40 węzłów chłonnych w preparacie. Wyniki wieloośrodkowych metaanaliz wskazują na podobne 3- i 5-letnie przeżycia całkowite oraz wolne od choroby u chorych poddanych resekcjom małoinwazyjnym i u osób operowanych klasycznie. W niektórych badaniach odnotowano nawet poprawę całkowitej przeżywalności pacjentów po zabiegach minimalnie inwazyjnych, co tłumaczy się redukcją urazu operacyjnego i powikłań okołooperacyjnych w tej grupie chorych. Przykładowo w badaniu porównującym wykonywaną u osób w podeszłym wieku gastrektomię laparoskopową z otwartą 5-letnie całkowite przeżycie wyniosło 38% vs 27% na korzyść laparoskopii (p = 0,048). Autorzy powiązali to z mniejszym odsetkiem powikłań i możliwością częstszego włączenia chemioterapii u chorych po małoinwazyjnych operacjach. Co ważne, same wyniki onkologiczne (np. odsetek nawrotów) pozostają podobne – korzystna różnica w przeżyciu ogólnym wynika głównie ze spadku śmiertelności z przyczyn innych niż progresja nowotworu, dzięki szybszej i lepszej rehabilitacji pooperacyjnej. Podobne wyniki były obserwowane również w przypadku raka jelita grubego. Największa roczna redukcja śmiertelności była obserwowana w grupie 75+ wśród pacjentów operowanych technikami minimalnie inwazyjnymi. Wyniki analiz dużych baz danych (np. >30 000 przypadków) sugerują również, że chirurgia robotowa nie ustępuje laparoskopii ani operacjom otwartym pod względem przeżyć 5-letnich, a nawet może dawać nieco lepsze wyniki niż podejście klasyczne. Ogólnie rzecz biorąc, dostępne dowody z ostatnich lat potwierdzają zachowanie zasad radykalności (R0, limfadenektomia D2) oraz równoważność długoterminowych wyników onkologicznych przy zastosowaniu technik minimalnie inwazyjnych u starszych chorych z rakiem żołądka¹⁰.

Niewątpliwą zaletą leczenia małoinwazyjnego u osób w podeszłym wieku są lepsze wyniki okołooperacyjne w porównaniu z tradycyjną laparotomią. Liczba powikłań pooperacyjnych jest na ogół mniejsza przy dostępie laparoskopowym/robotycznym, a zwłaszcza redukcji ulegają powikłania ciężkie (III-V stopnia w skali Claviena-Dinda) oraz powikłania pulmonologiczne. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w Japonii częstość powikłań po gastrektomii wspomaganej robotowo i po gastrektomii laparoskopowej wyniosła 8,5% vs 19,3%, w tym powikłań ciężkich – 5,1% vs 16%. Podobnie na podstawie chińskiej analizy wykazano istotnie mniejszą częstość powikłań po resekcjach robotowych względem laparoskopowych (9,2% vs 17,6%)¹⁰. Dodatkowo wiele badań potwierdza mniejszą śródoperacyjną utratę krwi podczas gastrektomii laparoskopowych. U chorych ≥80 roku życia średnia utrata krwi w trakcie laparoskopii wynosiła zaledwie ~40 ml, a podczas operacji otwartych sięgała średnio 240 ml (p <0,01)¹¹. Wykonanie zespolenia (bez minilaparotomii) dodatkowo zmniejsza uraz. W grupie pacjentów operowanych w pełni laparoskopowo stwierdzono mniejszą utratę krwi, szybszy powrót perystaltyki, krótszy czas hospitalizacji po operacji oraz niższy odsetek powikłań^12,13. Czas trwania operacji metodą małoinwazyjną był również porównywalny z długością operacji otwartych, zwłaszcza w ośrodkach z doświadczeniem. Nie stwierdzono również różnicy w czasie trwania operacji u młodszych względem starszych pacjentów operowanych laparoskopowo/robotycznie¹⁴. Bardzo istotny jest fakt, że mimo teoretycznych obaw (np. o tolerancję odmy otrzewnowej) seniorzy zazwyczaj dobrze tolerowali samą procedurę. Nawet pacjenci w podeszłym wieku i z zaawansowaną chorobą współistniejącą (w grupie ≥III w skali American Society of Anesthesiologists [ASA]) nie mieli znaczących problemów hemodynamicznych czy oddechowych w trakcie operacji. Odsetek konwersji do laparotomii utrzymywał się na niskim poziomie (często <5%) w wyspecjalizowanych ośrodkach¹⁴. Leczenie minimalnie inwazyjne wiąże się z krótszym pobytem w szpitalu i szybszą rekonwalescencją. Średnia długość hospitalizacji po gastrektomii laparoskopowej u starszych pacjentów bywa krótsza o 1-2 dni niż po operacji otwartej^10,14.

Podsumowując, techniki małoinwazyjne stosowane u seniorów przez doświadczonego operatora w ośrodkach high-volume przekładają się na bezpieczny przebieg okołooperacyjny, obejmujący: mniej utraty krwi, mniej powikłań (zwłaszcza poważnych), niższe ryzyko powikłań ogólnoustrojowych (np. zapalenia płuc) oraz krótszą hospitalizację i rekonwalescencję, w porównaniu z przebiegiem u pacjentów poddanych klasycznej laparotomii¹¹.

Jednymi z najważniejszych aspektów u pacjentów w wieku podeszłym są zachowanie akceptowalnej jakości życia po leczeniu i szybkie odzyskanie sprawności pozwalającej na samodzielne funkcjonowanie. Badania wskazują, że resekcje żołądka prowadzą u osób starszych do przejściowego pogorszenia jakości życia. Ulega ona istotnemu obniżeniu w pierwszym miesiącu po gastrektomii, ale u większości chorych powraca do stanu wyjściowego w ciągu 3-6 miesięcy¹⁵. Zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych może przyspieszyć powrót do pełnej sprawności. Mniejszy uraz operacyjny oznacza mniejszy ból pooperacyjny, szybszą mobilizację i rehabilitację oraz mniejsze ryzyko wystąpienia pohospitalizacyjnego zespołu kruchości¹³. Redukcja urazu chirurgicznego podczas operacji metodami minimalnie inwazyjnymi sprzyja zachowaniu rezerw czynnościowych organizmu i odporności na stres okołooperacyjny u osób w podeszłym wieku¹⁴. W efekcie pacjenci ci są mniej narażeni na przedłużoną niesprawność i częściej wracają do wykonywania codziennych czynności. Odsetek osób wymagających długotrwałej opieki po gastrektomii jest istotnie mniejszy, jeśli przebieg pooperacyjny jest bez powikłań¹⁴. Warto podkreślić, że długoterminowo jakość życia po resekcjach laparoskopowych i robotycznych jest co najmniej taka sama jak po otwartych – w badaniach porównawczych do 3 lat od zabiegu nie wykazano różnic w zakresie jakości życia między grupami operowanymi różnymi technikami (przy zastrzeżeniu podobnych zakresów resekcji). Jednocześnie pacjenci po operacjach małoinwazyjnych zgłaszają mniejsze dolegliwości bólowe i szybciej odzyskują komfort funkcjonowania niż chorzy po laparotomii¹⁰. Laparoskopia i robotyka, dzięki ograniczeniu rozległości urazu tkanek, przekładają się zatem na poprawę wczesnej jakości życia starszego pacjenta i ułatwiają mu powrót do samodzielności w okresie rekonwalescencji.

Chirurgia robotowa jest naturalnym rozwinięciem technik małoinwazyjnych – oferuje lepszą ergonomię i precyzję preparowania kosztem wyższych nakładów. Lepsza wizualizacja 3D i większa swoboda narzędzi robotycznych sprzyjają atraumatycznej preparatyce, co może ograniczać ryzyko powikłań. Kluczową barierą pozostaje jednak koszt – wiele analiz potwierdza znacznie wyższe koszty bezpośrednie i pośrednie procedury robotycznej w porównaniu z laparoskopią¹⁰. Różnice sięgają kilkudziesięciu procent, co związane jest z ceną sprzętu, materiałów eksploatacyjnych oraz dłuższym czasem pobytu pacjenta na bloku operacyjnym. Obecnie nie ma dowodów potwierdzających przewagę robotyki w długoletnich wynikach przeżywalności – 5-letnie ogólne i wolne od choroby przeżycia są zbliżone dla obu technik¹⁰. Decyzja o wyborze metody zależy więc od dostępności technologii i doświadczenia ośrodka. Należy podkreślić, że niezależnie od wykorzystania robotów czy standardowej laparoskopii korzyści minimalnej inwazyjności w populacji geriatrycznej pozostają wyraźne w stosunku do otwartej chirurgii.

Szczególne wyzwanie stanowią chorzy w podeszłym wieku z zespołem kruchości. U takich pacjentów ryzyko powikłań i niepomyślnych wyników leczenia znacząco wzrasta, nawet przy zastosowaniu technik małoinwazyjnych. W badaniu Tanaki i wsp. oceniono 96 chorych ≥80 roku życia po laparoskopowej resekcji R0 żołądka, kategoryzując ich według stopnia kruchości klinicznej na podstawie Clinical Frailty Scale (CFS). Stwierdzono, że odsetek powikłań systemowych (np. oddechowych, sercowych) wzrastał wraz ze stopniem kruchości (p = 0,026), a wskaźnik 5-letniego całkowitego przeżycia znacząco spadał u pacjentów najbardziej kruchych¹⁶. Podczas gdy wśród osób względnie sprawnych (CFS 1-2) odsetek 5-letnich przeżyć sięgał ~71%, to w grupie z głębokim zespołem kruchości (CFS 5-7) odsetek ten wyniósł zaledwie ~35%. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że CFS 5-7 stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu, obok takich parametrów jak wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) <18,5 kg/m² czy wystąpienie powikłań pooperacyjnych¹⁶. Indywidualizacja postępowania u pacjentów z zespołem kruchości jest niezwykle ważna. Badania z 2025 roku sugerują odejście od dogmatycznie maksymalnie agresywnej chirurgii u chorych z zaawansowaną kruchością na rzecz strategii „mniej znaczy więcej”. Międzynarodowe towarzystwa (np. International Gastric Cancer Association [IGCA], Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons [SAGES]) zwracają uwagę, aby przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych u osób w podeszłym wieku uwzględniać nie tylko stopień zaawansowania raka, lecz także wskaźniki zespołu kruchości oraz przewidywaną jakość życia. W najnowszych wytycznych podkreśla się, że sam wiek chronologiczny nie stanowi przeciwwskazania do leczenia operacyjnego – jeżeli stan sprawności chorego na to pozwala, należy dążyć do resekcji nowotworu z intencją wyleczenia, optymalnie metodą małoinwazyjną w ośrodku mającym odpowiednie doświadczenie^14,16. Celem nadrzędnym jest zachowanie balansu między korzyścią onkologiczną a ryzykiem powikłań, tak aby starszy pacjent nie tylko żył dłużej, lecz także zachował możliwie dobrą funkcjonalność po leczeniu. Wszystkie te przesłanki wpisują się w aktualne trendy opieki geriatryczno-onkologicznej – minimalnie inwazyjna chirurgia wsparta protokołami kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS – enhanced recovery after surgery) i oceną geriatryczną stanowi obecnie rekomendowany kierunek postępowania u osób starszych z rakiem żołądka¹⁷.

Tabela 1. Porównanie wyników u pacjentów operowanych technikami minimalnie inwazyjnymi

W tabeli 1 zestawiono wyniki pacjentów operowanych technikami minimalnie inwazyjnymi.

Paliatywne wycięcie żołądka

Paliatywne wycięcie żołądka w przypadku przerzutów do innych organów jest niewskazane. W randomizowanym badaniu REGATTA wykazano brak korzyści w przeżyciu ogólnym wynikający z takiego postępowania – mediana przeżycia wyniosła 16,6 miesiąca w grupie leczonej samą chemioterapią vs 14,3 miesiąca w grupie, w której wykonano operację + zastosowano chemię (p >0,05). Co ważne, do badania kwalifikowano chorych względnie młodych (49-67 lat) i w dobrym stanie, a mimo to operacja nie poprawiła wyników. Wyjątek mogą stanowić sytuacje szczególne, takie jak: choroba oligometastatyczna z możliwością jednoczesnego wycięcia zmian przerzutowych, efektywne leczenie przedoperacyjne pozwalające na ograniczenie rozległości choroby, nasilone krwawienie z guza, niedrożność pokarmowa wymagające interwencji chirurgicznej.

Chemioterapia okołooperacyjna: neoadiuwantowa i adiuwantowa

Leczenie skojarzone polegające na łączeniu chirurgii z chemioterapią znacząco poprawiło wyniki leczenia raka żołądka w ostatnich dekadach. Obecnie u większości chorych z guzami przekraczającymi błonę podśluzową (stadium ≥IB) zaleca się chemioterapię przed- oraz pooperacyjną⁵. Jednak włączenie cytostatyków u osób starszych budzi obawy ze względu na gorszą tolerancję leczenia systemowego i większe ryzyko ciężkich działań niepożądanych. W badaniach klinicznych średni wiek pacjentów z rakiem żołądka zwykle nie przekracza 60-65 lat, a osoby ze starszych grup wiekowych są niewystarczająco reprezentowane¹. Niemniej dostępne dane sugerują, że dobrze dobrani seniorzy mogą odnieść porównywalne korzyści z chemioterapii okołooperacyjnej z uzyskiwanymi u młodszych chorych. Kluczem jest ocena wieku biologicznego.

W randomizowanym badaniu FLOT4 (opartym na schemacie leczenia obejmującym 5-fluorouracyl [5-FU], leukoworynę, oksaliplatynę i docetaksel [FLOT]) chorzy otrzymujący chemioterapię okołooperacyjną osiągnęli istotnie lepsze przeżycia niż pacjenci leczeni wyłącznie operacyjnie, co ugruntowało znaczenie tego podejścia. W ramach tej koncepcji przeprowadzono także analizę podgrupy pacjentów w wieku ≥65 lat (FLOT65+), w której oceniano tolerancję schematu FLOT u seniorów. Wykazano wysoki odsetek ukończenia leczenia – 85% pacjentów ≥65 roku życia otrzymało wszystkie 4 cykle chemioterapii przedoperacyjnej, bez istotnego zwiększenia toksyczności 3-4 stopnia ani powikłań okołooperacyjnych^1,5. Śmiertelność okołooperacyjna i częstość powikłań były porównywalne z wynikami u młodszych dorosłych. Autorzy wnioskowali, że schemat FLOT (lub uproszczony bez docetakselu [FLO]) jest realną opcją także dla starszych pacjentów z lokalnie zaawansowanym rakiem żołądka, o ile są oni w dobrym stanie ogólnym. Należy jednak podkreślić, że w badaniu tym co prawda nie było górnej granicy wieku, ale chorzy byli starannie selekcjonowani i w większości bez zespołu kruchości¹. Są również badania wykazujące istotne różnice w tolerancji tego leczenia. W ramach analizy 788 chorych poddanych terapii okołooperacyjnej (badanie CRITICS i inne) porównano osoby w wieku >70 lat z młodszymi. W trakcie chemioterapii przedoperacyjnej aż 77% seniorów doświadczyło toksyczności 3-4 stopnia w porównaniu z 62% chorych <70 roku życia (p <0,001)¹⁸. Starsi pacjenci częściej wymagali redukcji dawek cytostatyków i nie otrzymywali pełnych intensywności dawek. Mimo to odsetek wykonanych resekcji radykalnych był podobny (~80% w obu grupach) i nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości powikłań chirurgicznych czy śmiertelności pooperacyjnej. Natomiast w fazie leczenia uzupełniającego tylko 64% chorych w starszym wieku mogło rozpocząć chemioterapię adiuwantową, podczas gdy wśród młodszych pacjentów odsetek ten wyniósł 78% (p <0,001). Nie zaobserwowano różnic w toksyczności chemioterapii adiuwantowej między tymi, którym udało się ją włączyć, jednak ponownie – starsi pacjenci częściej wymagali redukcji dawek. Powyższe dane potwierdzają, że chemioterapia okołooperacyjna jest dobrze tolerowana u wybranych pacjentów geriatrycznych, jednak często konieczna jest modyfikacja dawkowania, a szczególnie częstym problemem jest niemożność realizacji pełnego leczenia uzupełniającego. Należy zaznaczyć, że brakuje wciąż odpowiedzi na pytanie, czy pacjenci z zespołem kruchości średniego/głębokiego stopnia mogą odnieść porównywalne korzyści z agresywnej terapii. Obecnie zakłada się, że raczej nie i że intensywne leczenie powinno być zarezerwowane dla pacjentów bez zespołu kruchości lub z ryzykiem jego wystąpienia¹⁸.

W przypadku pacjentów poddanych operacji z intencją wyleczenia bez wcześniejszej chemioterapii standardem jest rozważenie chemioterapii adiuwantowej. Trzeba jednak pamiętać, że chemioterapia adiuwantowa jest z reguły gorzej tolerowana niż neoadiuwantowa, gdyż pacjent jest już po dużym zabiegu, często w gorszym stanie odżywienia i regeneracji, co dotyczy szczególnie osób starszych. Z tego względu niektórzy autorzy sugerują, że jeśli planuje się leczenie skojarzone u starszych pacjentów, lepiej rozważyć podanie cytostatyków przed operacją – pozwala to m.in. na ocenę tolerancji leczenia systemowego. Ciekawej obserwacji dokonali Schendel i wsp., którzy w grupie pacjentów ≥75 roku życia porównali wyniki samej operacji z uzyskanymi po zastosowaniu leczenia skojarzonego: 5-letnie przeżycie wolne od choroby wyniosło 67,3% w grupie wyłącznie operowanej vs 52,9% w grupie poddanej też chemio- lub chemioradioterapii, a 5-letnie przeżycie ogólne wyniosło odpowiednio 38,9% vs 47,1%¹⁹. Mimo braku istotności statystycznej (i pewnych ograniczeń metodologicznych) wyniki te sugerują, że u starannie wyselekcjonowanych starszych chorych chirurgia bez uzupełniającej chemii może dawać zadowalające przeżycia, zwłaszcza gdy ryzyko powikłań lub toksyczności chemii jest wysokie.