Wprowadzenie

Wideotorakoskopia jest cenną metodą alternatywną dla torakotomii w diagnostyce i leczeniu chorób narządów klatki piersiowej. Jest szczególne przydatna w diagnostyce, pozwala bowiem na precyzyjne ustalenie rozpoznania wielu schorzeń narządów klatki piersiowej. Wideotorakoskopia jest również stosowana jako zabieg leczniczy, który w porównaniu z torakotomią powoduje mniejszy uraz operacyjny i niewielki odsetek powikłań, a także skrócenie czasu hospitalizacji chorych.

Rys historyczny

Wziernikowanie jamy opłucnej po raz pierwszy przeprowadzono w 1910 r. w celu uwolnienia zrostów opłucnowych, które uniemożliwiały wykonanie leczniczej odmy opłucnej. Przed erą antybiotykoterapii była to jedna z metod leczenia chorych na gruźlicę płuc [1].

Rozkwit technik wideooptycznych umożliwił powrót torakoskopii w zmodyfikowanej formie. Pod koniec lat 80. ubiegłego wieku możliwość użycia zminiaturyzowanych kamer, torów wizyjnych i monitorów w powszechnej praktyce torakochirurgicznej pozwoliła na ponowne odkrycie tej techniki. Pierwszy zabieg wideotorakoskopii wykonano w Stanach Zjednoczonych w 1990 r., a w Polsce w 1992 r. [2-4]. Obecnie wideotorakoskopia jest cenną alternatywą dla torakotomii w diagnostyce i leczeniu chorób narządów klatki piersiowej. Znajduje szczególne zastosowanie w diagnostyce, ponieważ pozwala na precyzyjne rozpoznawanie wielu schorzeń narządów klatki piersiowej. Wideotorakoskopia jest również wykorzystywana jako zabieg leczniczy, który w porównaniu z torakotomią powoduje mniejszy uraz operacyjny i niewielki odsetek powikłań, a czas pobytu chorych w szpitalu jest krótszy.

Obecnie wideotorakoskopia zajmuje drugie po bronchoskopii miejsce we współczesnej torakochirurgii jako endoskopowa metoda diagnostyczna. Wyniki ankiety przeprowadzonej w 210 ośrodkach świadczą o tym, że stanowi ona około 20% wszystkich procedur wykonywanych w torakochirurgii [2,3,5].

Zastosowanie wideotorakoskopii

Wideotorakoskopię wykonuje się ze wskazań diagnostycznych i terapeutycznych. Około 85% wszystkich wideotorakoskopii wykonuje się ze wskazań diagnostycznych, a pozostałych 15% ze wskazań leczniczych. Nie jest to jednak ścisły podział. W wielu przypadkach zabieg diagnostyczny może być równocześnie zabiegiem leczniczym, np. resekcją fragmentu miąższu płuca z położonym obwodowo łagodnym guzem płuca lub pleurodezą talkiem u chorych z wysiękiem nowotworowym diagnozowanym metodą wideotorakoskopową [3,6-8].

Wskazania diagnostyczne

Wskazaniami diagnostycznymi do wykonania wideotorakoskopii są:

• konieczność pobrania płynu z jamy opłucnej i jego oceny,
• ocena zmian w jamie opłucnej,
• ocena rozsianych zmian miąższowych płuc,
• ocena obwodowych guzów miąższu płuc,
• ocena limfadenopatii,
• ocena zmian w ścianie klatki piersiowej,
• ocena stopnia zaawansowania nowotworów narządów klatki piersiowej,
• powtórne ustalenie stopnia zaawansowania raka płuca.

Wskazania lecznicze

Wideotorakoskopia jest metodą wykorzystywaną w leczeniu chorych:

• z odmą opłucnej,
• z pourazowym krwiakiem organizującym się w jamie opłucnej,
• z krwawieniem do jamy opłucnej,
• z ropniakiem opłucnej,
• z raną penetrującą do klatki piersiowej,
• wymagających sympatektomii piersiowej,
• wymagających splanchnicektomii,
• wymagających zabiegu zmniejszającego objętość płuc z powodu rozedmy,
• wymagających usunięcia łagodnego guza ściany klatki piersiowej,
• wymagających usunięcia przetrwałej grasicy,
• wymagających fenestracji osierdzia,
• wymagających resekcji uchyłków przełyku,
• wymagających przeprowadzenia zabiegu antyrefluksowego.

Wideotorakoskopia znajduje również coraz częstsze zastosowanie w kardiochirurgii (np. w celu zamknięcia przewodu Botalla, wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, wykonania perikardiotomii) oraz w neurochirurgii (np. w leczeniu chorych z dyskopatią piersiową) [1,3,9].

Przeciwwskazania do wykonania wideotorakoskopii

Wyróżnia się cztery zasadnicze grupy przeciwwskazań do wykonania wideotorakoskopii: oddechowe, krążeniowe, zaburzenia hemostazy i masywne płaszczyznowe zrosty opłucnowe.

Przeciwwskazaniami oddechowymi są:

• wartość pO₂ poniżej 50 mm Hg,
• duszność spoczynkowa,
• zła tolerancja selektywnej wentylacji jednego płuca,
• obfity wysięk w drzewie oskrzelowym
• wartość wskaźnika FEV₁ mniejsza niż 50% wartości należnej.

Do bezwzględnych przeciwwskazań krążeniowych zalicza się niestabilną chorobę wieńcową, a także jawną klinicznie niewydolność lewokomorową.

Masywne płaszczyznowe zrosty opłucnowe są uznawane za przeciwwskazanie względne do wykonania wideotorakoskopii, nie zawsze bowiem udaje się wytworzyć przestrzeń roboczą. Jeśli okazuje się to niemożliwe, konieczna jest konwersja do klasycznej torakotomii, ponieważ nie sposób właściwie uwidocznić narządy klatki piersiowej, pojawia się też duże ryzyko uszkodzenia struktur narządowych [1,2,9,10].