Jak ja to robię
Cholecystektomia laparoskopowa
dr n. med. Piotr Remiszewski
Poniżej przedstawiamy techniki wykonywania tej powszechnej operacji. W zależności od ośrodka technika operacyjna może się nieznacznie różnić.
Wstęp
Cholecystektomia jest jedną z najpowszechniejszych operacji. Od czasu wprowadzenia techniki laparoskopowej pod koniec lat 80. XX wieku cholecystektomia laparoskopowa stała się standardową procedurą stosowaną w leczeniu schorzeń pęcherzyka żółciowego i wyparła klasyczną cholecystektomię.1 Umiejętność prawidłowego wykonania cholecystektomii laparoskopowej jest podstawą szkolenia w chirurgii ogólnej.
Pomimo bezpieczeństwa duża liczba wykonywanych operacji stwarza ryzyko powikłań, szczególnie uszkodzenia dróg żółciowych. Choć dokonał się duży postęp w technice operacyjnej i wprowadzono nowe sposoby przeprowadzania operacji, liczba powikłań po cholecystektomii laparoskopowej nie zmniejsza się. Wynosi przeciętnie 0,3-0,5% i jest prawie dwukrotnie większa niż po cholecystektomii klasycznej.2
![Medium 01 opt](/publish/system/pub_assets/files/43255/medium_01_opt.jpeg)
Rycina 1. Chory ułożony płasko na plecach. Umycie i obłożenie pola operacyjnego: od góry od krawędzi łuków żebrowych, od dołu kilka centymetrów poniżej pępka, po bokach na wysokości kolców biodrowych przednich górnych. Operator stoi po lewej stronie chorego. Asysta po prawej.
![Medium 02 opt](/publish/system/pub_assets/files/43267/medium_02_opt.jpeg)
Rycina 2. Nacięcie około 1 cm szerokości tuż powyżej pępka w celu wprowadzenia igły Veresa do wytworzenia odmy śródbrzusznej i trokara dla kamery.
![Medium 03 opt](/publish/system/pub_assets/files/43283/medium_03_opt.jpeg)
Rycina 3. Rozpreparowanie na tępo tkanki podskórnej aż do powięzi ułatwia kontrolę w trakcie wprowadzania igły i trokara.
![Medium 04 opt](/publish/system/pub_assets/files/43286/medium_04_opt.jpeg)
Rycina 4. Bezpieczna igła Veresa do wytworzenia odmy śródbrzusznej. Alternatywnym miejscem wbicia igły jest okolica tuż pod lewym łukiem żebrowym. W tym celu wykonuje się małe nacięcie na skórze (2-3 mm). W uzasadnionych przypadkach, np. przy podejrzeniu zrostów w jamie brzusznej, bezpieczniej jest nie używać igły Veresa i otworzyć jamę otrzewnową przez minilaparotomię z cięcia tuż powyżej pępka. Na tak powstały otwór zakłada się szew kapciuchowy i wprowadza pierwszy trokar pod kontrolą wzroku.
![Medium 05 opt](/publish/system/pub_assets/files/43287/medium_05_opt.jpeg)
Rycina 5. Wprowadzenie igły Veresa przez nacięcie powyżej pępka. W trakcie wbijania igły chwyta się rękoma i unosi powłoki brzuszne ku górze. Dzięki temu ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej, które mogłyby przylegać do powłok, jest mniejsze. W trakcie wbijania igły Veresa nagły, zdecydowany spadek oporu i wysunięcie się mandryna z igły świadczą o wprowadzeniu igły do jamy otrzewnowej.