Nieprawidłowa bariera skórna w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry

Wprowadzenie
Chociaż zarówno wadliwa przepuszczalność bariery naskórkowej, jak i skłonność do rozwoju wtórnych zakażeń są dobrze poznanymi cechami AZS, nieprawidłowości te są wykorzystywane do przedstawiania konsekwencji wynikających z pierwotnie immunologicznych nieprawidłowości (co dawniej było hipotezą patogenezy AZS typu od wewnątrz na zewnątrz (inside-outside). My, a także inni autorzy, od dawna sugerowaliśmy, że nieprawidłowa przepuszczalność bariery naskórkowej w atopowym zapaleniu skóry nie jest wyłącznie epifenomenem, ale motorem aktywności choroby (odwrotna hipoteza typu od zewnątrz do wewnątrz (outside-inside) ze względu na następujące przyczyny: 1) ciężkość zaburzeń przepuszczalności bariery jest proporcjonalna do ciężkości fenotypu atopowego zapalenia skóry, 2) obszary skóry wolne od zmian oraz skóra bez stanu zapalnego przez około 5 lat w dalszym ciągu wykazuje istotne zaburzenia bariery naskórkowej, 3) leczenie emolientami stanowi skuteczną terapię pomocniczą i co najważniejsze, 4) swoiste leczenie substytucyjne nacelowane na zaburzenia lipidowe wywołujące nieprawidłowości bariery naskórkowej w atopowym zapaleniu skóry, poprawia zaburzenia przepuszczalności bariery naskórkowej i stanowi skuteczne leczenie przeciwzapalne atopowego zapalenia skóry (patrz poniżej „Implikacje terapeutyczne”).

Podstawy dotyczące przepuszczalności bariery naskórkowej prawidłowej skóry
Naskórek pełni kilka ochronnych/obronnych funkcji, w których pośredniczy unikalny produkt końcowy różnicowania się jego komórek – warstwa rogowa (stratum corneum, SC) (tabela). Do tych funkcji należy bariera przepuszczalności, która hamuje przeznaskórkową utratę wody umożliwiając przeżycie w potencjalnie wysuszającym środowisku zewnętrznym, oraz bariera przeciwdrobnoustrojowa, która jednocześnie pobudza kolonizację niepatogennej „prawidłowej” flory i hamuje rozwój drobnoustrojów patogennych.
Warstwa rogowa jest wielowarstwową tkanką zbudowaną ze spłaszczonych, pozbawionych jąder, korneocytów, otoczonych płaskimi blaszkowatymi warstwami, bogatymi w ceramidy, cholesterol oraz wolne kwasy tłuszczowe (WKT). Te wysoce hydrofobowe lipidy w przestrzeni pozakomórkowej warstwy rogowej hamują wydostawanie się wody na zewnątrz. Te lipidy są dostarczane do warstwy rogowej w postaci prekursorów przez wydzielanie szczególnych organelli, naskórkowych ciałek lamelarnych (lamellarbody, LB). W procesie tworzenia się warstwy rogowej te organelle dostarczają nie tylko składników lipidowych (np. cholesterolu) i prekursorów lipidowych (np. glukozyloceramidów i fosfolipidów), ale również enzymów (β-glukocerebrozydaza, sfingomielinaza kwaśna oraz wydzielnicza fosfolipaza A₂) potrzebnych do tworzenia ceramidów i wolnych kwasów tłuszczowych oraz ich organizacji w dojrzałe struktury błonowe. Jednocześnie, pochodzące z ciałek lamelarnych, proteazy i ich inhibitory zapewniają właściwe odżywianie korneodesmosomów, krótkotrwałych połączeń międzykomórkowych, które postępująco są niszczone, co pozwala na niewidoczne złuszczanie korneocytów na powierzchni skóry. Wreszcie, przez wydzielanie zawartości ciałek lamelarnych do przestrzeni międzykomórkowych warstwy rogowej dostarczane są również peptydy przeciwdrobnoustrojowe.