Algorytm rozpoznawania przewlekłego wyprysku rąk: pomoc w klasyfikacji w praktyce klinicznej

W większości przypadków kliniczne rozpoznanie wyprysku rąk nie stwarza problemów. Natomiast bardzo często trudno jest ustalić jego etiopatogenezę.

Molin i wsp. w swojej publikacji przedstawili algorytm postępowania diagnostycznego służący ustaleniu przyczyny choroby. Ponieważ nie wszyscy chorzy na wyprysk rąk mogą być diagnozowani w ośrodkach alergologicznych, zaprezentowany schemat może być bardzo pomocny w codziennej praktyce lekarza dermatologa. Należy jednak zwróci uwagę na kilka istotnych aspektów praktycznych.

Dodatnie wyniki testów płatkowych z haptenami sugerują rolę IV mechanizmu immunologicznego w rozwoju choroby. Standardowo wykonuje się je z alergenami prowokującymi wyprysk u co najmniej 1% populacji (metale, składniki gumy, para-grupa, żywice epoksydowe, leki zewnętrzne, podłoża maściowe, konserwanty, substancje zapachowe). W ostatnich latach zestaw ten uzupełniono o miejscowo aplikowane glikokortykosteroidy. Ośrodki alergologiczne mają możliwość badania nadwrażliwości na rzadziej uczulające związki. Natomiast diagnostyka w kierunku alergenów związanych z narażeniem zawodowym wymaga współpracy ze specjalistycznymi ośrodkami medycyny pracy. W interpretacji wyniku testu należy uwzględnić jego trafność, czyli zgodność obserwowanej nadwrażliwości z wynikami badania podmiotowego i przedmiotowego. Często wykazanie związku eliminacji alergenu z poprawą kliniczną bywa trudne. Może to być związane z możliwością reakcji krzyżowych, szerokiego rozpowszechnienia danego alergenu w środowisku, szczególnie w tzw. źródłach ukrytych, lub nakładania się reakcji z podrażnienia. Skóra zmieniona zapalnie na skutek nadwrażliwości kontaktowej jest bowiem skłonna do nieswoistej reakcji zapalnej. Natomiast uszkodzenie bariery naskórkowej w wyniku przewlekłego drażnienia ułatwia penetrację haptenów i z czasem u chorych na wyprysk z podrażnienia rozwija się kontaktowy, alergiczny wyprysk rąk. Stąd też ścisłe rozdzielenie wyprysku kontaktowego i z podrażnienia bywa zawodne, tym bardziej że liczba testowanych haptenów jest ograniczona.

Wyprysk rąk obserwuje się u około 80% chorych na AZS, u połowy jest on dominującym objawem choroby. Autorzy zaprezentowanego algorytmu wykorzystują jako stygmaty atopii cechy AZS wg Hanifina i Rajki. Żadne z tych 27 kryteriów (czterech podstawowych i dwudziestu trzech mniejszych) nie jest patognomiczne dla wyprysku atopowego, a ich częstość jest bardzo zróżnicowana. Osobnicze lub rodzinne współistnienie chorób atopowych dróg oddechowych (dwukrotnie częściej alergicznego nieżytu nosa niż astmy) stwierdza się u ponad 80% chorych na AZS. Zwiększone stężenie całkowitego IgE i dodatnie wyniki testów płatkowych (u dorosłych głównie z alergenami powietrznopochodnymi) obserwuje się u około 70% chorych, ale także u 20% populacji osób zdrowych. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że kolejnymi istotnymi i łatwymi do zdefiniowania kryteriami klinicznymi zaproponowanymi przez Hanifina i Rajkę, mogącymi wskazywać na atopowy charakter wyprysku rąk jest: występowanie zmian wypryskowych w dzieciństwie, ich lokalizacja w obrębie skóry zgięć łokciowych i kolanowych oraz nietolerancja wełny i potu. Interpretacja wyników prób kontaktowych u chorych na wyprysk atopowy jest trudna i budzi wiele kontrowersji. Część autorów ich dodatnie wyniki, które obserwuje się u około 40% badanych, interpretuje jako reakcje z podrażnienia. Testy zakładane są bowiem na skórze pozornie niezmienionej, ale z uszkodzoną barierą naskórkową i cechami subklinicznego zapalenia. Potwierdza to obserwacja braku korelacji częstości występowania wyprysku rąk u chorych na AZS z dodatnimi wynikami prób płatkowych z haptenami. Chociaż dodatnie wyniki mogą wskazywać na źródło potencjalnych czynników drażniących.

Reasumując należy stwierdzić, że przedstawiony algorytm bardzo jasno wyznacza kierunki postępowania diagnostycznego u dorosłego chorego na wyprysk rąk, chociaż jest pewnym uproszczeniem. U tych chorych bowiem różne mechanizmy prowokujące zwykle nakładają się na siebie, co powoduje, że leczenie i profilaktyka schorzenia są niezwykle trudne.