Od redakcji

Szanowne Koleżanki i Koledzy!

Zbulwersowała mnie ostatnio następująca sytuacja. Kilka dni po zabiegu wykonanym z powodu bezczaszkowia rozpoznanego w 11 tygodniu ciąży zgłasza się pacjentka, która kilka dni wcześniej wystąpiła z prośbą o terminację ciąży, domagając się wydania jej pisemnego zgłoszenia urodzenia martwego dziecka, aktu zgonu i ośmiotygodniowego urlopu macierzyńskiego. Postanowiłem jeszcze raz przyjrzeć się sytuacji prawnej i regulacjom ustawowym dotyczącym prawa rodziców do pochówku dzieci martwo urodzonych lub poronionych.
Dla większości kobiet strata ciąży, poronienie, zgon dziecka są ogromnym nieszczęściem, dla wielu z nich możliwość pochówku nawet mikroszczątków ma duże znaczenie symboliczne. W Internecie na forach dyskusyjnych spotkać można naprawdę wzruszające, choć niekiedy nieco przesadnie ckliwe, zwierzenia kobiet przeżywających traumę po stracie ciąży. Najczęściej relacje te zakończone są instrukcją postępowania, poczynając od sposobu wydobycia aktu urodzin, a kończąc na zasiłku pogrzebowym i urlopie macierzyńskim, właściwie niezależnie od wieku ciążowego czy postaci schorzenia. Kilka lat temu zwróciła się do mnie pacjentka z prośbą o wydanie jej do pochówku usuniętego jajowodu z ciążą ektopową. Również kilka lat temu po szczątki dziecka do zakładu patomorfologii zgłosili się rodzice przeszło trzy miesiące po poronieniu − bo właśnie doszli do wniosku, że woleliby szczątki dziecka pochować. Nie tak dawno, pewnie dzięki wiedzy zdobytej w konsekwencji tragedii smoleńskiej, partner kobiety, która miała wykonany zabieg z powodu poronienia niekompletnego, nie mogąc zaakceptować, że „to coś” to resztki ciąży, wystąpił do dyrekcji szpitala z żądaniem przeprowadzenia analizy DNA i potwierdzenia zgodności z materiałem genetycznym matki. A zupełnie powszechnym zjawiskiem jest to, że po uzyskaniu wszystkich dokumentów potrzebnych do ubiegania się o urlop macierzyński i zasiłek nikt nawet nie zajrzy do zakładu patomorfologii. Już kilka lat temu uzgodniłem z szefem tego zakładu, że szczątki po poronieniach, martwych porodach itp. przetrzymywane są co najmniej przez pół roku, i dopiero po takim czasie, jeżeli nikt z rodziny się po nie nie zgłosi, są utylizowane wraz z innymi szczątkami, zgodnie z zasadami obowiązującymi w Polsce.
Ale jakie są obecnie regulacje prawne? Podstawowym aktem prawnym, opartym na obwieszczeniu Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 30 czerwca 2004 roku w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy – Prawo o aktach stanu cywilnego, będące w rzeczywistości modyfikacją ustawy z 1986 roku, jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2 lutego 2005 roku w sprawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka. W tym rozporządzeniu opisującym zasady wypełniania formularzy powszechnie znanych z sal porodowych znajduje się definicja zgonu płodu: „Zgon płodu (urodzenie martwe) jest to zgon następujący przed całkowitym jego wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki. O zgonie świadczy to, że po takim wydaleniu lub wydobyciu płód nie oddycha, ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli”. W rozporządzeniu tym nie ma żadnego określenia wieku ciążowego, po przekroczeniu którego można by mówić o martwym porodzie, a nie o poronieniu, w związku z tym prawnicy uznają, że niezależnie od wieku ciążowego pacjentka powinna mieć wystawiany akt urodzenia martwego płodu. Na uwagę zasługuje też fakt, że w uwagach do instrukcji do wypełniania zgłoszenia zalecone jest, aby wpisywany ciężar urodzonego dziecka był wynikiem pierwszego pomiaru masy ciała płodu lub noworodka uzyskanym w pierwszej godzinie życia noworodka, co pozostaje w sprzeczności z ostatnio wydanymi standardami opieki w porodzie fizjologicznym, gdzie dziecko ma przebywać na brzuchu matki bez przerwy przez dwie pierwsze godziny życia i być ważone dopiero po upływie tego czasu. Definicja rozróżniająca poronienie – do ukończenia 22 tygodnia ciąży − i poród– po przekroczeniu tej granicy − znajduje się wyłącznie w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. W rozporządzeniu tym definicja zgonu płodu jest nieco inna i brzmi: „Zgonem płodu (martwe urodzenie) określa się zgon następujący przed całkowitym wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki, o ile nastąpi to po upływie 22 tygodnia ciąży lub później…” Aby to jeszcze pogmatwać, kilka lat temu w uzasadnieniu do wyroku w sprawie łomżyńskiej Sąd Najwyższy określił górną granicę wieku ciążowego, w którym w Polsce można dokonać terminacji ciąży ze względu na ciężkie i nieodwracalne uszkodzenie płodu, na ukończone 24 tygodnie ciąży.
Kilka lat temu wystosowaliśmy do Departamentu Prawnego MZ pismo z pytaniem, czy za zwłoki podlegające obowiązkowi pisemnego zgłoszenia uważa się również:
a. Puste jajo płodowe z brakiem zarodka, z którego rozwija się płód
b. Jajowód z ciążą pozamaciczną (usunięty w trakcie operacji)
c. Tkanki obumarłego płodu <22 tygodnia ciąży
d. Tkanki będące resztkami po poronieniu
W odpowiedzi znalazły się następujące stwierdzenia: „…obowiązek zgłoszenia urodzenia martwego nie jest ograniczony czasem trwania ciąży. (…) w myśl obowiązujących przepisów brak podstaw prawnych do odmowy zgłoszenia urodzenia dziecka, niezależnie od czasu trwania ciąży. (…) W związku z powyższym należy pozytywnie odpowiedzieć na pytania, czy należy wypełniać pisemne zgłoszenie urodzenia w każdym przypadku martwego urodzenia. Za martwe urodzenia należy uznać wszystkie przedstawione przypadki, z wyjątkiem pustego jaja płodowego”.
Czyli nie tylko powinniśmy wypełniać zgłoszenie o urodzeniu martwego płodu na życzenie rodziców, co do tej pory było chyba najczęściej praktykowane, ale po każdej operacji ciąży pozamacicznej czy wyłyżeczkowaniu resztek kosmówki z jamy macicy obligatoryjnie wysyłamy do USC zaświadczenie o martwym urodzeniu.
Kolejny problem, jaki pojawia się w takiej chwili, to brak danych na temat długości, masy i płci poronionego zarodka – dane które powinny się znaleźć w wypełnianym formularzu. Nie wiem, czy ma to być długość CRL, przeciętna długość i masa w danym tygodniu ciąży? Co do płci, to na forach internetowych panuje przekonanie, że wystarczające jest uprawdopodobnienie płci, czy podanie płci domniemanej, czyli takiej, jaką sobie życzą rodzice. Nie dotarłem do oryginału pisma, ale taka podobno jest opinia Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia Ministerstwa Zdrowia.
Wydanie zaświadczenia o urodzeniu martwego płodu jest podstawą do wydania przez Urząd Stanu Cywilnego aktu urodzenia. Akt urodzenia dziecka sporządzony z adnotacją, że dziecko urodziło się martwe, staje się podstawą do uzyskania urlopu macierzyńskiego.
Fakt ten pozostaje w sprzeczności z odpowiedzią Departamentu Prawnego MZ, który na pytanie dyrektora Szpitala CMKP, czy kobiecie, która poroniła dziecko do 21 tygodnia trwania ciąży przysługuje urlop macierzyński: „Kobiecie, która poroniła dziecko przed upływem 22 tygodnia ciąży, nie przysługuje urlop macierzyński, a jedynie zwolnienie lekarskie”.
Musimy również pamiętać, że 10 grudnia 2006 roku w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia znalazło się stwierdzenie: „Za zwłoki uważa się ciała osób zmarłych i dzieci martwo urodzonych, bez względu na czas trwania ciąży”, zaś w Rozporządzeniu z dnia 21 grudnia 2006 roku określono, że: „Karta zgonu jest wypełniana dla: 1. Osób zmarłych, 2. Dzieci martwo urodzonych bez względu na czas trwania ciąży…”
Czyli, jeżeli pacjentka z resztkami po poronieniu zażyczy tego sobie, to powinna mieć również wydaną kartę zgonu. Pewnym światełkiem w tunelu jest odpowiedź Departamentu Prawnego na pismo skierowane przed rokiem przez specjalistę nadzoru krajowego profesora Stanisława Radowickiego. W piśmie tym znajduje się następujące sformułowanie: „…wydaje się, że materiał z poronień, z których nie można wyodrębnić tkanek płodu, nie może być wydawany rodzicom jako zwłoki dziecka martwo urodzonego. Konsekwencją powyższego jest również niemożność wydania, w przedstawionym stanie faktycznym, pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka.” Czyli wbrew opinii sprzed trzech lat resztki po poronieniu nie są martwym urodzeniem. Problem jest jednak taki, że interpretacja tej sytuacji jest dość dowolna i większość prawników ją neguje. A na forum internetowym to już chyba wystarczy dodatni wynik próby ciążowej, z czego wszakże jeszcze nic nie wynika, aby przeżywać traumę po śmierci dziecka i móc się ubiegać o wszystkie należne akty i zapomogi.
Do wypłaty zasiłku pogrzebowego nawet nie potrzebny jest akt zgonu. Funkcję tę pełni akt martwego urodzenia. Na podstawie tych dokumentów można się ubiegać o wypłatę zasiłku pogrzebowego, który ostatnio co prawda okrojony, ale i tak dla wielu staje się celem samym w sobie.
Pokażcie mi drugi kraj, w którym w świetle prawa kobieta może pochować swój jajowód, dostać 8 tygodni urlopu macierzyńskiego i zasiłek pogrzebowy. I jeszcze musimy wymyślić jakiś sposób postępowania z kobietami, które w ciąży ektopowej są leczone metotreksatem − to kogo wtedy należy złożyć do grobu?

Z wyrazami szacunku