Opieka ginekologiczna nad kobietami zakażonymi HIV

Celem niniejszego dokumentu jest edukacja klinicystów w kwestii rutynowych zasad przesiewowego wykrywania zakażenia HIV, a także podstawowych zagadnień związanych z przesiewową oceną stanu zdrowia kobiet zakażonych HIV, ich leczeniem, planowaniem rodziny oraz opieką w okresie przed zapłodnieniem.

Wprowadzenie

Podstawowe dane epidemiologiczne i częstość występowania
W Stanach Zjednoczonych kobiety stanowią coraz większą część populacji chorych zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) (wzrost z 7% w 1985 do 27% w 2007 roku). Kontakty heteroseksualne są odpowiedzialne za 72% przypadków przeniesienia zakażenia HIV wśród kobiet w Stanach Zjednoczonych i ten problem w nieproporcjonalnie dużym stopniu dotyczy kobiet o innym kolorze skóry niż biały, które stanowią 80% zakażonych HIV. U większości kobiet zakażenie HIV zostaje rozpoznane w okresie prokreacyjnym.

Leczenie antyretrowirusowe u nieciężarnych kobiet zakażonych HIV
Leczenie zakażenia HIV oraz AIDS powinno być prowadzone przez lekarza mającego doświadczenie w tym zakresie. Wykazano, że takie doświadczenie jest czynnikiem wydłużającym życie osobom zakażonym HIV. Aby można było uwzględnić zarówno medyczną, jak i społeczną złożoność zakażenia HIV, optymalne jest podejście kompleksowe. Oprócz zebrania pełnego wywiadu, w tym ginekologicznego i swoistego, związanego z zakażeniem HIV, należy również zebrać szczegółowy wywiad na temat sytuacji społecznej. U kobiet zakażonych HIV często występują inne problemy życiowe, takie jak uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, choroby psychiczne i przemoc domowa wymagające szczególnej uwagi. Właściwe podejście do tych okoliczności życiowych oraz leczenia zakażenia HIV wymaga odpowiedniej wrażliwości i wyczucia.
W przypadku dorosłych nieciężarnych rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego zaleca się u kobiet z chorobą definiującą AIDS w wywiadzie (ramka 1) lub liczbą limfocytów TCD4 (komórek CD4) poniżej 500 w mm³ krwi. Leczenie antyretrowirusowe można również oferować kobietom z liczbą komórek CD4 wynoszącą 500 w mm³ lub więcej. Leki antyretrowirusowe stosowane w monoterapii powodują selekcję mutacji oporności na te leki i dlatego stosuje się kombinacje trzech lub więcej leków, które często określa się mianem wysoce aktywnego leczenia antyretrowirusowego (highly active antiretroviral therapy, HAART). Zasadnicze znaczenie ma też ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania tych leków. Obecnie dostępnych jest ponad 20 leków antyretrowirusowych należących do sześciu klas, które zostały dopuszczone do użytku przez Food and Drug Administration (FDA) i mogą być łączone w ramach schematów terapii skojarzonej. Mimo że długoterminowe doświadczenie z lekami antyretrowirusowymi jest wciąż ograniczone, niektóre zasługują na specjalne rozważenie w leczeniu kobiet. Preferowanym nienukleozydowym inhibitorem odwrotnej transkryptazy u pacjentek, które nigdy wcześniej nie otrzymywały leczenia antyretrowirusowego, jest efawirenz, ale uważany jest on za potencjalny teratogen ze względu na dane wskazujące na zwiększone ryzyko powstawania wad ośrodkowego układu nerwowego u naczelnych oraz niewielką liczbę kazuistycznych opisów wad cewy nerwowej u ludzi (kategoria dopuszczalności stosowania w czasie ciąży w klasyfikacji FDA: D).