Przewlekłe nadciśnienie tętnicze w okresie ciąży

Trzydziestopięcioletnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym od 5 lat, która nigdy nie była w ciąży, chciałaby urodzić dziecko. Przestała stosować antykoncepcję. Jedynym przyjmowanym przez nią lekiem jest lizynopryl (inhibitor konwertazy angiotensyny) w dawce 10 mg/24 h. Ciśnienie tętnicze wynosi 124/68 mm Hg, a wskaźnik masy ciała (masa ciała w kilogramach podzielona przez wzrost w metrach do kwadratu) BMI wynosi 27 kg/m2. Co należy doradzić tej pacjentce?

Problem kliniczny

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze w czasie ciąży definiuje się jako ciśnienie skurczowe wynoszące co najmniej 140 mm Hg lub rozkurczowe co najmniej 90 mm Hg przed ciążą, a u kobiet, które po raz pierwszy zgłaszają się do lekarza podczas ciąży, przed 20 tygodniem ciąży. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania przewlekłego nadciśnienia w czasie ciąży oceniana jest na około 3% i zwiększa się w ostatnich latach. Ten wzrost przypisuje się głównie zwiększającej się częstości występowania otyłości, która jest ważnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego, a także odkładaniu rodzenia dzieci do wieku, w którym przewlekłe nadciśnienie występuje częściej. Coraz więcej kobiet zachodzi w ciążę, chorując na nadciśnienie tętnicze, i wymaga zarówno poradnictwa dotyczącego ryzyka związanego z przewlekłym nadciśnieniem w czasie ciąży, jak i modyfikacji leczenia hipotensyjnego przed oraz podczas ciąży.
U większości kobiet z przewlekłym nadciśnieniem wyniki ciąży są dobre, ale ryzyko powikłań ciąży jest u nich zwiększone w porównaniu z populacją ogólną. Ryzyko niepomyślnych następstw zwiększa się wraz z ciężkością nadciśnienia i jego powikłań narządowych. Co więcej, niektóre leki hipotensyjne stwarzają zagrożenie dla płodu i ich stosowanie powinno zostać przerwane przed planowanym zajściem w ciążę. Ponieważ prawie 50% ciąż w Stanach Zjednoczonych jest nieplanowanych, ważne, aby u kobiet w wieku rozrodczym chorych na nadciśnienie tętnicze prowadzić, w ramach rutynowej opieki, poradnictwo dotyczące takiego zagrożenia.
Wśród kobiet z przewlekłym nadciśnieniem częściej występują: stan przedrzucawkowy (17-25 vs 3-5% w populacji ogólnej), przedwczesne oddzielenie łożyska, zahamowanie wzrostu płodu i poród przedwczesny. Częściej ciąża kończona jest drogą cięcia cesarskiego. Ryzyko nałożenia się stanu przedrzucawkowego zwiększa się wraz z wydłużaniem czasu trwania nadciśnienia. Stan przedrzucawkowy jest jedną z głównych przyczyn porodów przedwczesnych i cięć cesarskich w tej populacji. W badaniu obejmującym 861 pacjentek z przewlekłym nadciśnieniem stan przedrzucawkowy wystąpił u 22%, a u prawie połowy z nich doszło do tego przed 34 tygodniem ciąży, a więc wcześniej niż typowo u kobiet bez poprzedzającego nadciśnienia. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym współistniejącym z przewlekłym nadciśnieniem istnieje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka małego w stosunku do wieku ciążowego oraz przedwczesnego oddzielenia łożyska w porównaniu z kobietami z przewlekłym nadciśnieniem bez stanu przedrzucawkowego.