Streszczenie
Dr Ewa Górska: Migotanie przedsionków. Dekstrogram. Bardzo szerokie zespoły QRS ok. 200 ms, pozazębiane, o dziwacznej morfologii, w V1-V2 przypominające blok prawej odnogi pęczka Hisa, ale w V4-V6 obraz jest nietypowy dla RBBB. Piąty zespół QRS w odprowadzeniach kończynowych i trzeci zespół QRS w odprowadzeniach przedsercowych to pobudzenia o innej morfologii, prawdopodobnie pobudzenia przedwczesne komorowe. Ten zapis to już mi się śni po nocach…..Czy tu można rozpoznać po prostu zaburzenia przewodzenia śródkomorowego? Co to jest? Takich zapisów na co dzień nie widuję. A właściwie to jak można opisywać EKG bez danych klinicznych i poprzednich zapisów? Dr Piotr Bienias: Zapis z przesuwem 25 mm/s. Migotanie przedsionków z częstością przewiedzionych fizjologicznie zespołów komorowych ok. 45-80/min. Prawogrampatologiczny. Poszerzone zespoły QRS do 160ms wskutek bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) i bloku tylnej wiązki lewej odnogi (LPH). Nie stwierdzamy cech świeżego zawału mięśnia sercowego ani przerostu komór. Należy zwrócić uwagę na obecność załamków Q w odprowadzeniach znad ściany dolnej (patologicznego w odprowadzeniu III i granicznych w odprowadzeniach II i aVF). Obraz ten wymaga różnicowania, co należy uwzględnić w opisie egzaminacyjnym, pomiędzy przebytym zawałem ściany dolnej a obrazem typowym dla LPH. Nie można też nie zauważyć trochę nietypowego (w aspekcie rozpoznania RBBB) obrazu EKG w odprowadzeniach przedsercowych lewokomorowych. W ogóle nie obserwujemy strefy przejściowej, a trójfazowe zespoły QRS i zaburzenia repolaryzacji obserwujemy aż do odprowadzenia V6. Czy wynika to z tak istotnych zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego, czy jest skutkiem niedokrwienia lub artefaktu technicznego, trudno jednoznacznie rozstrzygnąć. Ostatnią możliwość należy brać pod uwagę ze względu na całkowity brak podobieństwa zespołów komorowych w odprowadzeniach I oraz V6 – warto pamiętać o tej prostej, orientacyjnej metodzie sprawdzenia właściwego podłączenia elektrod (przydatnej zwłaszcza w przypadku pomylenia odprowadzeń kończynowych). W zapisie widzimy także pojedyncze pobudzenia o innej morfologii, które są pozornie wąskie. Pozornie, ponieważ szerokość QRS tych pobudzeń wynosi ok. 140ms, w dodatku są różnokształtne. W elektrokardiogramach z migotaniem przedsionków pobudzenia o szerokości QRS >120 ms należy zawsze różnicować pobudzenia komorowe z nadkomorowymi przewiedzionymi z aberracją. W prezentowanym zapisie z dużym prawdopodobieństwem możemy je określić jako pobudzenia komorowe (są węższe niż pobudzenia przewiedzione z przedsionków, gdyż w ich rozprzestrzenianiu się w komorze nie uczestniczy bardzo uszkodzony w tym przypadku fizjologiczny układ bodźco-przewodzący). Na koniec należy zawsze dokonać pomiaru QT, które w tym przypadku wynosi 440ms. Istnieją metody umożliwiające u pacjentów zmigotaniem przedsionków określanie wartości QTc. Metody te są jednak czasochłonne, a pomiar QTc u chorych z migotaniem przedsionków na egzaminie nie jest wymagany. Dr Łukasz Szumowski: Rytmem na poziomie przedsionków jest migotanie drobnofaliste. Pobudzenia są przewiedzione drogami fizjologicznymi do komór zmorfologią RBBB+LPH. Zwraca uwagę odmienna do typowego obrazu morfologia zespołów QRS w odprowadzeniach V5- V6, zawęźlenia na zespołach QRS odprowadzeń II, III, aVL, aVF,V4-V6 oraz niewielki załamek QwII, III, aVF. Wydaje mi się, że taka koincydencja przemawia za obrazem uszkodzonego mięśnia komór, które prowadzą do zaburzeń przewodzenia fali aktywacji. Niezbędne są dane kliniczne w celu bardziej wiarygodnego opisu przyczyny takiego obrazu, ale należy go na pewno różnicować z uszkodzeniem niedokrwiennym. Jedno pobudzenie wydaje się być pobudzeniem dodatkowym komorowym pochodzącym z obszaru przegrody międzykomorowej – stąd węższy zespół QRS od pobudzeń przewiedzionych drogami fizjologicznymi. Morfologia może sugerować obraz pobudzeń pochodzących z sieci włókien Purkinjego (zlokalizowanej właśnie na przegrodzie), które przeszywając obszar uszkodzony wykazują właściwości, takie jak automatyzm patologiczny, aktywność wyzwalana i mogą być źródłem poważnych komorowych arytmii (częstoskurcz polimorficzny, VF). Pacjent ten na pewno wymaga dalszej diagnostyki (holter 12-odprowadzeniowy, badanie echokardiograficzne serca).
Dodaj do ulubionych