Stosowanie prasugrelu w praktyce klinicznej

Prasugrel jest najnowszym przedstawicielem grupy inhibitorów płytkowego receptora difosforanu adenozyny(ADP), które zapobiegają początkowej aktywacji, a następnie agregacji płytek – wykorzystanie tego mechanizmu stało się ważnym postępem w leczeniu chorób o etiologii miażdżycowo-zakrzepowej. Wcześniejsze zastosowanie innej pochodnej tienopirydyny, tiklopidyny, w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym w celu zahamowania agregacji płytek ułatwiło upowszechnienie stentowania tętnic wieńcowych. Ze względu na możliwość wywoływania poważnych działań niepożądanych, takich jak neutropenia, tiklopidyna została szybko wyparta przez klopidogrel, który jest bezpieczniejszy pod względem hematologicznymi wywołuje mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Wykazano, że monoterapia klopidogrelem jest nieco lepsza niż monoterapia kwasem acetylosalicylowym pod względem zapobiegania ponownym incydentom niedokrwiennym u pacjentów poniedawno przebytym zawale mięśnia sercowego, udarze niedokrwiennym mózgu lub z objawową chorobą tętnic obwodowych, ale ze względu na koszt klopidogrel nie zastąpił kwasu acetylosalicylowego, a jedynie stał się alternatywnym lekiem u pacjentów, którzy nie tolerują kwasu acetylosalicylowego. W próbach klinicznych przeprowadzonych z udziałem osób z ostrymi zespołami wieńcowymi lub poddawanych stentowaniu tętnic wieńcowych wykazano, że 12-miesięczne skojarzone leczenie kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem miało przewagę nad podawaniem wyłącznie kwasu acetylosalicylowego. Nowy przedstawiciel tej klasy, prasugrel, hamuje receptor ADP skuteczniej niż tiklopidyna i klopidogrel (rycina), głównie dlatego, że jest wydajniej metabolizowany,a więc więcej aktywnego metabolitu dociera do płytek. Prasugrel zapobiega więc aktywacji płytek w większym stopniu niż klopidogrel w obecnie stosowanych dawkach. Teoretycznie ten większy efekt ex vivo powinien prowadzić do większego zmniejszenia częstości występowania incydentów niedokrwiennych, ale mógłby również być przyczyną większej częstości krwawień. Słuszność obu tych hipotez potwierdzono w badaniu TRITON-TIMI 38 (Trial toAssess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction; numer badania w rejestrze Clinical-Trials.gov: NCT00097591). Co więcej, stosowanie leku w warunkach praktyki klinicznej może wiązać się z jeszcze większym ryzykiem krwawień, dlatego FDA zażądała, aby informacja o prasugrelu zawierała szczególne ostrzeżenie (black-box warning) dotyczące tego ryzyka.