Doniesienia kliniczne ostatniego miesiąca

Wyniki bardzo ciekawego badania ROOBY ukazały się w pierwszym listopadowym numerze New England Journal of Medicine. Po raz pierwszy dokonano randomizowanej analizy zagadnienia operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass graft) w krążeniu pozaustrojowym lub bez niego w tak dużej populacji. W chwili rozpoczęcia badania (2002 r.) większość zabiegów CABG wykonywana była w krążeniu pozaustrojowym (on-pump). Celem omawianej analizy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy wykonywanie zabiegów CABG bez użycia krążenia pozaustrojowego (off-pump) poprawi rokowanie pacjentów. N Engl J Med 2009; 361: 1827-37 Duża niedomykalność zastawki trójdzielnej – zdążyć z leczeniem przed rozwojem skurczowej dysfunkcji prawej komory oraz niedokrwistości W jednym z ostatnich numerów Circulation ukazał się ciekawy artykuł dotyczący rzadko omawianego zagadnienia klinicznego, jakim jest izolowana niedomykalność zastawki trójdzielnej. Celem pracy było przedstawienie wyników leczenia operacyjnego oraz rokowania pacjentów po takich zabiegach. Autorzy analizy skupili się również na odnalezieniu niezależnych czynników determinujących rokowanie pacjenta po operacji. Do prospektywnej analizy włączono 61 pacjentów (54 kobiety, wiek 57±9 lat) z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej leczonych chirurgicznie w latach 2003-2008. Kryteria rozpoznania dużej fali zwrotnej stanowiły: pole powierzchni niedomykalności zajmujące >30% powierzchni prawego przedsionka, niepełna koaptacja płatków zastawki oraz obecność wstecznego skurczowego przepływu w żyłach wątrobowych. W 84% rozpoznano niedomykalność czynnościową, w 15% falę zwrotną pochodzenia reumatycznego, a w 1% niedomykalność spowodowana była uszkodzeniem nici ścięgnistych. Circulation 2009; 120: 1672-1678 Korzystny wpływ kwasu nikotynowego na blaszki miażdżycowe w tętnicach szyjnych W listopadowym numerze The Journal of American College of Cardiology ukazała się nowatorska praca szeroko komentowana na stronie www.theheart.org dotycząca korzystnego wpływu leczenia kwasem nikotynowym na rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach szyjnych. Randomizowaną kontrolowaną placebo analizą z podwójnie ślepą próbą objęto 71 pacjentów jednego ośrodka w Wielkiej Brytanii (głównie mężczyzn w wieku ok. 65 lat), z małym wyjściowym stężeniem cholesterolu HDL (<40 mg/dl) oraz: 1) cukrzycą typu 2 i chorobą wieńcową (>50% zwężenie w dużym naczyniu nasierdziowym stwierdzone w koronarografii) lub 2) miażdżycą naczyń szyjnych (zwężenie 30-70% stwierdzone w USG tętnic domózgowych) lub obwodowych (wskaźnik kostkowo-ramienny <0,9). J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1787-94 Zaburzenia oddychania podczas snu bezpośrednimi czynnikami wyzwalającymi arytmie Dobrze poznany dotychczas wpływ zaburzeń oddychania podczas snu na występowanie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych został dodatkowo potwierdzony w analizie, której wyniki opublikowano w listopadowym numerze The Journal of American College of Cardiology, tym razem w kontekście bezpośredniej zależności czasowej pomiędzy zaburzeniami oddychania oraz pojawianiem się arytmii. Do badania Sleep Heart Health Study włączono blisko 3000 pacjentów. Z tej grupy na podstawie polisomnografii wyselekcjonowano 57 osób, u których podczas snu wystąpiła arytmia pod postacią napadów migotania przedsionków lub nieutrwalonych częstoskurczów komorowych (62 epizody arytmii, 76% nsVT). Grupa osób, w której wystąpiły powyższe epizody, charakteryzowała się starszym wiekiem, większą częstością występowania nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, wyższym wskaźnikiem AHI (apnea-hypopnea index) oraz dłuższym czasem snu z saturacją krwi tętniczej <90%. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1797-804 Przetaczanie krwi pogarsza rokowanie osób z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową W listopadowym numerze European Heart Journal opublikowano wyniki interesującej analizy pacjentów uczestniczących w badaniu APEX-AMI (Pexelizumab vs placebo w STEMI leczonym pierwotną angioplastyką wieńcową). Analiza dotyczyła wpływu przetaczania koncentratu krwinek czerwonych na 90-dniową śmiertelność pacjentów ze STEMI leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową, niepoddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Analizą objęto 5532 pacjentów, z których 213 (3,9%) wymagało przetoczenia około 2 jednostek KKC (mediana) do momentu wypisu ze szpitala lub do 14 dnia po zabiegu (którekolwiek wystąpiło wcześniej). W większości przypadków (81,7%) przyczyną transfuzji było wystąpienie umiarkowanego lub dużego krwawienia według kryteriów GUSTO. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi przetoczeń było małe stężenie hemoglobiny, hospitalizacja w szpitalu na terenie Stanów Zjednoczonych, zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, klirens kreatyniny <85 ml/min/1,73m², czynność serca >65/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze >80 mm Hg, płeć żeńska i starszy wiek. Przetoczenie krwi, w analizie regresji wieloczynnikowej, było niezależnym czynnikiem związanym z większą śmiertelnością (HR 2,16 [1,2-3,88]). Gdy jednak wzięto pod uwagę jedynie osoby, które przeżyły do wypisu ze szpitala, powyższy wynik nie osiągnął istotności statystycznej. European Heart Journal 2009; 30: 2575-2583 Dobre długoterminowe rokowanie osób poddawanych angioplastyce pnia lewej tętnicy wieńcowej – przewaga leczenia stentami uwalniającymi lek W jednym z ostatnich wydań The Journal of American College of Cardiology grupa badaczy z polskich ośrodków w Katowicach, Ustroniu i Dąbrowie Górniczej opublikowała ważną z punktu widzenia podejmowania decyzji klinicznych analizę dotyczącą bezpieczeństwa angioplastyki pnia lewej tętnicy wieńcowej w obserwacji długoterminowej. Ponadto dokonano porównania losów pacjentów, u których implantowano stent niepowlekany oraz stent uwalniający lek. Analizą objęto 252 uczestników wieloośrodkowego rejestru LEMANS, u których zdecydowano się na wykonanie angioplastyki pnia lewej tętnicy wieńcowej (LM) w latach 1997-2008 ze względu na warunki anatomiczne umożliwiające zabieg, wysoką punktację w skali EUROscore lub preferencje pacjenta. Większość osób (60%) przyjmowana była do szpitala z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST, pozostałymi uczestnikami badania były osoby ze stabilną chorobą wieńcową. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1500-11 Wystąpienie komorowych zaburzeń rytmu podczas wysiłku obciąża rokowanie osób z kardiomiopatią przerostową W listopadowym numerze European Heart Journal ukazała się drukiem bardzo ciekawa praca udowadniająca związek pomiędzy wystąpieniem komorowych zaburzeń rytmu serca podczas próby wysiłkowej a gorszym rokowaniem pacjentów z kardiomiopatią przerostową. Podstawą do wysnucia takiej hipotezy była udowodniona już zależność pomiędzy występowaniem zagrażających życiu zaburzeń rytmu w spoczynku i nagłym zgonem sercowym w omawianej grupie pacjentów. Prospektywne badanie przeprowadzono w klinice zajmującej się problematyką kardiomiopatii w szpitalu uniwersyteckim w Londynie. U wszystkich uczestników badania (1380 pacjentów, średni wiek 42 lata, 62% mężczyzn, średni czas obserwacji 54 miesiące) wykonano badanie echokardiograficzne serca, a następnie próbę wysiłkową oraz 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera. Podczas wykonywania wysiłku do wystąpienia nieutrwalonego częstoskurczu komorowego lub migotania komór doszło u 27 pacjentów (średni wiek 40 lat, 81,5% mężczyzn). European Heart Journal 2009; 30: 2599-2605 Całodobowe dyżury groźne dla lekarzy? Często czujemy, że dyżury nam nie służą – i mamy rację! Potwierdzają to wyniki analizy opublikowanej w ostatnim numerze European Heart Journal. Grupa badaczy ze szpitala uniwersyteckiego w Innsbrucku udowodniła niekorzystny wpływ pracy po godzinach na zdrowie lekarzy. Udział w badaniu zaproponowano kilkudziesięciu zdrowym lekarzom pracującym na oddziale internistycznym, neurologicznym i laryngologicznym. Ostatecznie analizowano wyniki 30 osób (w wieku 29-45 lat), którym podczas dyżuru wykonano 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera, 24-godzinny pomiar ciśnienia tętniczego, dobową zbiórkę moczu oraz pobierano krew przed dyżurem i po dyżurze. Lekarze proszeni byli o prowadzenie dzienniczka informującego badaczy o wydarzeniach, które miały miejsce na dyżurze, m.in.: o długości snu, czasie czuwania, godzinach wybudzeń. European Heart Journal 2009; 30: 2606-2613