Elementarz ultrasonografii tętnic szyjnych i kręgowych – część 2

Poniżej przedstawiono wyniki badań klinicznychodnoszących się do rewaskularyzacji tętnic szyjnych, opracowane na tej podstawie aktualne wskazania do zabiegów rewaskularyzacyjnych z uwzględnieniem roli metod ultrasonograficznych oraz ocenę chorych po wykonanych zabiegach. Na zakończenie przedstawiono kilka przypadków klinicznych odnoszących się do poruszanej w obu częściach Elementarza tematyki.

Rewaskularyzacja tętnic szyjnych– badania kliniczne będącepodstawą aktualnych wskazań

ZABIEG ENDARTEREKTOMII TĘTNIC SZYJNYCH
Pierwszy zabieg endarterektomii (carotid endarterectomy, CEA) na zwężonej tętnicy szyjnej przeprowadzonow 1954 r. u pacjenta z objawami zagrażającego udaru mózgu. Wraz z doskonaleniem techniki zabiegu, obserwowano lawinowy wzrost liczby CEA przy bardzo dużym wskaźniku powikłań. Dlatego zaplanowano duże badania kliniczne porównujące skuteczność tej metody. Wyniki pierwszych, wieloośrodkowych badań klinicznych, porównujących skuteczność CEA i leczenia zachowawczego opublikowano w latach 90. XX wieku. Badania NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) i ECST (European Carotid Surgery Trial) wykazały, że objawowi pacjenci z krytycznym (70% wg NASCET, 80% wg ECST [patrz część 1]) zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) odnoszą korzyści z CEA.
W badaniu NASCET analizowano chorych ze zwężeniem ICA >70% i udarem mózgu, TIA lub innymi typowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie. Po 2 latach obserwacji stwierdzono istotnie mniejszą częstość występowania tożstronnych udarów mózgu w grupie, w której wykonano CEA (9% w grupie CEA vs 26% w grupie leczenia zachowawczego). Dalsza obserwacja potwierdziła trwałość efektu leczniczego i utrzymywanie się korzyści klinicznych w okresie 8 lat. Rekrutacja pacjentówz mniejszym zwężeniem nie wykazała istotnej przewagi CEA nad leczeniem zachowawczym.
Do badania ECST włączano objawowych chorych zezwężeniem ICA. Trzyletnia obserwacja wykazała istotną redukcję częstości incydentów poważnego udaru mózgu lub zgonu u pacjentów poddanych CEA w porównaniudo grupy leczonej zachowawczo (10,3 vs 16,8%, p<0,001). W grupie pacjentów z 30-69% zwężeniem ICA, pomimo początkowego trendu w kierunku mniejszej częstości udarów mózgu, obserwacja 4-5-letnia nie potwierdziłatych korzyści. Pacjenci ze zwężeniem <29% nie odnieśliżadnej korzyści z zabiegu chirurgicznego.
Wśród kluczowych, randomizowanych badań, oceniających skuteczność CEA i leczenia zachowawczego u pacjentówz bezobjawową, istotną stenozą tętnic szyjnych należy wymienić ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) i VACS (Veterans Affairs Cooperative Study).