Elementarz echokardiograficzny standardów: infekcyjne zapalenie wsierdzia na sztucznej zastawce w świetle nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Chorzy ze sztuczną zastawką serca (PV) są grupą najwyższego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Nowe wytyczne ESC z 2009 r. oraz AHA/ACC z 2007 r. zmieniają zasady profilaktyki IZW w tej grupie chorych, zalecając ją jedynie przed zabiegami wysokiego ryzyka IZW. Zaliczają do nich zabiegi stomatologiczne obejmujące okolicę okołoszyjkową zęba oraz dziąsła i związane z naruszeniem błony śluzowej jamy ustnej. Profilaktyka IZW nie jest już zalecana w innych zabiegach stomatologicznych, takich jak usuwanie kamienia nazębnego, zabiegi z dziedziny protetyki i ortodoncji, usuwanie szwów czy zdjęcia rentgenowskie zębów. Wytyczne podkreślają jednocześnie, że głównym źródłem zakażenia w IZW może być niewłaściwa higiena jamy ustnej. Profilaktyka IZW u chorego z PV nie jest zalecana również przed zabiegami diagnostycznymi w obrębie górnych dróg oddechowych (bronchoskopia, laryngoskopia, intubacja dotchawicza i przeznosowa), zabiegami endoskopowymi w przewodzie pokarmowym (gastroskopia, kolonoskopia, echokardiografia przezprzełykowa) oraz dróg moczowych (cystoskopia), a także podczas zabiegów dotyczących skóry i tkanek miękkich (III/C), o ile nie dotyczą zakażonych tkanek.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia na sztucznej zastawce (prosthetic valve endocarditis, PVE) jest uznawane za najcięższą postać tej jednostki chorobowej. Występuje u 1-6% chorych z wszczepionymi zastawkami niezależnie od ich rodzaju (mechaniczne, biologiczne). Na podstawie różnych rejestrów stwierdzono, że stanowi 10-30% wszystkich przypadków IZW. PVE u chorego przed upływem 12 miesięcy po implantacji zastawki uznaje się za wczesne, po roku od zabiegu za późne. Niezależnie od kryterium czasowego rokowanie u chorego z IZW na sztucznej zastawce jest gorsze niż w przypadku infekcji zastawki natywnej. Jeżeli przyczyną implantacji PV było IZW, to ryzyko jego nawrotu u takiego chorego jest również wyższe, dlatego pojawienie się objawów mogących odpowiadać IZW u chorego z PV wymaga pilnej diagnostyki, w tym badania echokardiograficznego (I/B). Sztuczna zastawka, zwłaszcza mechaniczna, oraz inne sztuczne materiały implantowane choremu (pierścienie zastawkowe, elektrody endokawitarne) wykazują bardzo dużą echogeniczność i są źródłem licznych artefaktów, które mogą być przyczyną pomyłek diagnostycznych, dając wyniki zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, zwłaszcza w przypadku badania przezklatkowego (TTE).