Elementarz echokardiograficzny standardów: nadciśnienie płucne w świetle nowych wytycznych ESC

Miejsce echokardiografii w diagnostyce chorych z bólem w klatce piersiowej

Według uniwersalnej definicji z 2007 zawał serca roku rozpoznaje się w przypadku martwicy mięśnia sercowego i klinicznych objawów jego niedokrwienia. Rozpoznanie takie powinno zatem stawiać się na podstawie wzrostu (lub spadku) stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego (najlepiej troponin) powyżej 99 percentyla górnego zakresu normy oraz przynajmniej jednego objawu niedokrwienia mięśnia sercowego, takiego jak: objawy subiektywne, zmiany w zapisie elektrokardiograficznym lub stwierdzenie w badaniu obrazowym utraty żywotności albo pojawienie się nowych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. W świetle takiej definicji zawału serca znacznie wzrosła rola badania echokardiograficznego w ocenie pacjentów z bólem dławicowym. Badanie echokardiograficzne uznano za równoważne takim filarom diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych, jak badanie elektrokardiograficzne i objawy subiektywne.
Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają znaczenie badań obrazowych również w diagnostyce przebytego zawału serca, obok patologicznego załamka Q i badania anatomopatologicznego. Szczególne zalety echokardiografii sprawiają, że jest ona nieoceniona także w diagnostyce powikłań zawału mięśnia sercowego oraz w ocenie rokowania pacjentów po zawale serca.

JAKOŚCIOWA OCENA ZABURZEŃ KURCZLIWOŚCI
Określenie kurczliwości w prezentacji 2D obejmuje wzrokową ocenę przemieszczenia granicy wsierdzia oraz stopnia grubienia mięśnia lewej komory. Taka ocena pozwala rozróżnić segmenty o prawidłowej (normokineza) lub upośledzonej kurczliwości (hipokineza), segmenty niekurczące się (akineza) oraz segmenty przemieszczające się odśrodkowo w czasie skurczu komory (dyskineza).
Mimo że jest to ocena jakościowa, dla niektórych echokardiografistów pomocne mogą być przyjęte zakresy grubienia wynoszące powyżej 30% dla normokinezy i poniżej10% dla akinezy oraz przemieszczenie wsierdzia powyżej 5 mm dla normokinezy. Przy rozpoznawaniu regionalnych zaburzeń kurczliwości, u podłoża których leży choroba naczyń wieńcowych, należy zwrócić uwagę zwłaszcza na grubienie, a nie przemieszczenie ściany lewej komory, które często stwierdza się w obrębie przegrody międzykomorowej (ruch paradoksalny). Taki obraz można stwierdzić u chorych po operacjach kardiochirurgicznych na zastawkach serca (prawdopodobnie wskutek przecięcia osierdzia), z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (tzw. septal flash, apical shuffle, multiphasic septalmotion, apical rocking), w trakcie stymulacji prawej komory od strony koniuszkowej, w zespole preekscytacji, w przeciążeniu ciśnieniowymi objętościowym prawej komory.
Ciekawe spostrzeżenie echokardiograficzne dotyczy chorych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB). Gdy EKG nie jest diagnostyczne (wobec braku poprzednich zapisów do porównania), echokardiografia może okazać się pomocna. W przewlekłym LBBB ściana boczna – wskutek obciążenia dodatkową objętością pochodzącą z szybkiego skurczu przegrody międzykomorowej w izowolumicznym skurczu (wspomniany septal flash) – jest pogrubiała, a przegroda międzykomorowa – cienka.
Z punktu widzenia rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego istotne jest wykazanie nowych zaburzeń kurczliwości regionalnej, dlatego badanie echokardiograficzne segmentów akinetycznych i dyskinetycznych powinno objąć różnicowanie świeżo niedokrwionego mięśnia sercowego z blizną pozawałową. W tych warunkach dodatkowych informacji dostarcza określenie grubości mięśnia sercowego (która w przypadku blizny pozawałowej wynosi zwykle mniej niż 6 mm) oraz echogeniczności (która jest wzmożona w miejscu blizny mięśnia sercowego).
Interpretując wynik badania echokardiograficznego, należy pamiętać, że brak regionalnych zaburzeń kurczliwości nie wyklucza choroby wieńcowej u chorego z objawami niestabilnej dławicy piersiowej.