Streszczenie
44-mężczyzna zgłosił się z powodu duszności i nowo wykrytego migotania przedsionków. Kiedy miał 28 lat, rozpoznano u niego niedomykalność mitralną po tym, jak w badaniu przedmiotowym stwierdzono klik śródskurczowy i szmer późnoskurczowy. Wykonane wtedy badanie echokardiograficzne wykazało wypadanie płatka zastawki mitralnej z niewielką późnoskurczową niedomykalnością mitralną, a także prawidłową budowę i czynność lewej komory. Pacjent nie był u lekarza od wielu lat. W badaniu przedmiotowym stwierdza się holosystoliczny szmer i miękki trzeci ton serca. Ponowne badanie echokardiograficzne wykazuje obecność cepowatego tylnego płatka mitralnego i umiarkowanie ciężką niedomykalność zastawki mitralnej. Jakie powinno być leczenie w tym przypadku?
Problem kliniczny
Zwyrodnienie zastawki jest najczęstszą postacią organicznej wady zastawki mitralnej w Stanach Zjednoczonych (zapadalność szacuje się na 2-3%) i innych krajach rozwiniętych. Najczęstszą nieprawidłowością czynnościową związaną ze zwyrodnieniem zastawki mitralnej jest wypadanie płatka zastawki mitralnej, definiowane w badaniu echokardiograficznym jako przemieszczanie się płatka mitralnego do przedsionka podczas skurczu tak, że płatek mitralny wystaje o co najmniej 2 mm powyżej pierścienia zastawkowego. Wypadanie płatka zastawki mitralnej wynika z nadmiaru tkanki płatka i wydłużenia strun ścięgnistych. Ta definicja wypadania płatka zastawki mitralnej jest bardziej rygorystyczna niż stosowana uprzednio, co spowodowało, że rozpoznanie to stawia się obecnie u mniejszej liczby pacjentów.
Opisano dwie postaci wady zastawki mitralnej. W częstszej klasycznej postaci, która wynika z nieprawidłowości tkanki łącznej, stwierdza się pogrubiałe, śluzakowato zwyrodniałe płatki mitralne z nadmiarem tkanki. Wydaje się, że zmiany następujące w macierzy pozakomórkowej wynikają z nadmiernej ekspresji enzymów katabolicznych w komórkach śródmiąższu. W postaci nieklasycznej wypadające płatki zastawki mitralnej mają prawidłową grubość.
Patologiczna charakterystyka zwyrodnieniowej wady zastawki mitralnej może być różna. U pacjentów z zespołem Barlowa stwierdza się rozlane, uogólnione pogrubienie i uginanie płatków, natomiast u pacjentów z dysplazją włóknisto-elastyczną choroba jest ograniczona do pewnych obszarów zastawki. Struny ścięgniste są często wydłużone i podatne na pękanie. W przypadkach samego wypadania płatki są wciąż podtrzymywane przez struny ścięgniste, niedomykalność mitralna jest zwykle od niewielkiej do umiarkowanej i ograniczona do końcowej fazy skurczu, w której wymiar komory jest najmniejszy, a stopień wypadania największy (ryc. 1).
Dodaj do ulubionych