Przednerkowa niewydolność nerek – częsty problem w oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej

¹⁰ , co wiąże się z istotnie dłuższym pobytem na oddziale intensywnej terapii (OIT) oraz większym ryzykiem zgonu (62,8% pacjentów z AKI leczonych za pomocą RRT vs 15,6% pacjentów z AKI niewymagających RRT, p <0,001) ¹¹ .

Etiologia

W zależności od głównej przyczyny wywołującej ostre uszkodzenie nerek rozróżnia się przednerkową, nerkową, czyli miąższową, oraz pozanerkową etiologię AKI.

Przednerkowe przyczyny są najczęstszym powodem ostrego uszkodzenia nerek i według różnych źródeł występują w 40-80% przypadków ostrego uszkodzenia nerek. Główne powody przednerkowego AKI to: hipowolemia, spadek rzutu serca i wazodylatacja.

Czynniki ryzyka

Z uwagi na ograniczone możliwości diagnostyczne uchwycenie uszkodzenia nerek z reguły jest możliwe dopiero w fazie ich dysfunkcji czynnościowej. Kreatynina jest niestety późnym markerem uszkodzenia funkcji nerek. Obecnie poszukuje się biomarkerów, które pomogłyby rozpoznać uszkodzenie nerek we wczesnej fazie poprzedzającej ich dysfunkcję czynnościową. Obiecującym wskaźnikiem, który najprawdopodobniej spełni te oczekiwania, jest NGAL (lipokalina związana z żelatynazą neutrofilów). NGAL jest uwalniana do moczu i krwi pod wpływem czynników uszkadzających nerki. Przydatność tego biomarkera we wczesnej diagnostyce AKI u osób z chorobami układu krążenia zostały opisane szczegółowo w czerwcowym numerze Kardiologii po Dyplomie ¹² . Ze względu na ograniczony powszechny dostęp do stosowania NGAL w diagnostyce AKI ważne jest zwrócenie uwagi na występowanie czynników ryzyka uszkodzenia nerek, w tym również przednerkowych, i na ile to możliwe, wdrażanie postępowania profilaktycznego, które zapobiegnie AKI lub ograniczy jego zakres.

Przewlekła choroba nerek

Mimo braku konkretnych danych liczbowych określających ryzyko zaostrzenia przewlekłej choroby nerek (chronic kidney disease, CKD) i przejścia jej w ostre uszkodzenie nerek w piśmiennictwie jest wiele doniesień potwierdzających, że CKD jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka AKI ¹³ . W przebiegu CKD zaburzeniu ulegają procesy autoregulacji, przez co ograniczone są możliwości kompensowania funkcji nerek, która ulega upośledzeniu pod wpływem dodatkowych czynników uszkadzających. Wykazano, że im bardziej zaawansowana jest przewlekła choroba nerek, tym większe jest ryzyko wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. W analizie Hsu i wsp. ryzyko wystąpienia wewnątrzszpitalnego AKI wymagającego RRT było dwukrotnie większe u chorych z eGFR 45-60 ml/min/1,73 m ² w porównaniu z grupą kontrolną i wzrastało wraz z obniżaniem się eGFR, osiągając 40-krotnie większą wartość u chorych z wyjściowym eGFR <15 ml/min/1,73 m ^{2 13} . Łącznie zarejestrowano 1746 przypadków AKI wymagających RRT, przy czym u 74% chorych wyjściowy eGFR wynosił mniej niż 60 ml/min/1,73 m ^{2 13} . Ostre uszkodzenie nerek wiąże się z bardzo dużym ryzykiem rozwoju ESRD. Ishani i wsp. wykazali, że prawdopodobieństwo rozwoju ESRD u chorych z AKI jest o 54% większe niż u chorych z CKD, natomiast w przypadku AKI w przebiegu CKD przekracza sumę obu prawdopodobieństw ¹⁴ . Szanse przeżycia roku, 2, 5 i 10 lat u osoby dializowanej wynoszą odpowiednio 80, 67, 40 i 18% ¹⁵ .

Wiek

Ryzyko wystąpienia AKI rośnie z wiekiem. Liczne badania wykazały, że wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka AKI. W pracy Nash i wsp. częstość AKI u pacjentów hospitalizowanych w wieku 15-39 lat wynosiła 3,7%, w wieku 40-59 lat – 5,6%, w wieku 60-70 lat – 8,6%, a u chorych >80 roku życia – 10,6% ¹⁶ . Dodatkowo w grupie osób starszych więcej chorych ma już przewlekłą chorobę nerek, której wpływ na ryzyko wystąpienia i ciężkość AKI omówiono powyżej. Wśród osób starszych dodatkowe problemy stwarzają liczne inne choroby towarzyszące oraz ograniczenia wynikające z wieku, w tym przyjmowanie płynów w ilości niedostatecznej w stosunku do zapotrzebowania.

Choroby układu krążenia

W chorobach układu krążenia przebiegających ze spadkiem rzutu serca głównie występują przednerkowe przyczyny ostrego uszkodzenia nerek. Zmniejszenie rzutu serca o 15-20% powoduje nawet 50% redukcję przepływu nerkowego. Dzieje się tak wskutek odruchowego pobudzenia układu współczulnego i skurczu tętniczki doprowadzającej. Zmniejsza to dopływ krwi do kłębuszka, a w konsekwencji prowadzi do obniżenia przesączania kłębuszkowego.

Typowym przykładem przyczyny przednerkowej niewydolności nerek jest utrata płynów, spowodowana masywnymi krwawieniami, biegunką, wymiotami, a także masywną diurezą u chorych intensywnie odwadnianych z powodu niewydolności serca lub podatnych na nadmierne odwodnienie z powodu niewłaściwie kontrolowanej cukrzycy i diurezy osmotycznej czy też u chorych z głębokimi niedoborami białek, a zwłaszcza albumin.

Najczęstsze choroby i stany kardiologiczne, w przebiegu których dochodzi do rozwoju tego typu ostrego uszkodzenia nerek, to: skrajna niewydolność serca w następstwie pozawałowego uszkodzenia mięśnia serca lub kardiomiopatii rozstrzeniowej czy wstrząs kardiogenny w przebiegu ostrego uszkodzenia mięśnia serca lub jego ostrej dysfunkcji, spowodowanej ostrymi zespołami wieńcowymi, zapaleniem mięśnia serca, kardiomiopatią popołogową, ostrymi powikłaniami zawału serca, takimi jak pęknięcie przegrody międzykomorowej (ventricular septal rupture, VSR) czy zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo-komorowy IIIº). Powodem zmniejszenia rzutu serca mogą być zaburzenia rytmu serca i masywna zatorowość płucna oraz wentylacja mechaniczna prowadzona z dodatnim ciśnieniem wydechowym (PEEP). Ostra niewydolność nerek często towarzyszy tamponadzie serca i ostremu rozwarstwieniu aorty. Szczególną grupę chorych zagrożonych AKI stanowią pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych. Ostra niewydolność nerek jako powikłanie takich operacji, w zależności od ośrodka, występuje u 1-30% chorych ^{17, 18, 19} . Powikłanie to ma udowodniony związek ze zwiększaniem śmiertelności wśród chorych po
operacjach i w zależności od ośrodka wynosi 14,5-80% ^{18, 20, 21, 22, 23} . Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ostrej pooperacyjnej niewydolności nerek ma 1-5% chorych. Ostrą przednerkową niewydolność nerek obserwuje się również w przebiegu niedrożności tętnicy nerkowej lub żyły nerkowej. Do hipoperfuzji nerek może doprowadzić też podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagonistów receptora angiotensynowego, zwłaszcza u osób ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych niezdiagnozowanym przed podaniem leku. W tym samym mechanizmie hipoperfuzji może ujawnić się szkodliwe działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Podawanie leków wazopresyjnych, takich jak epinefryna czy norepinefryna, powoduje wybiórczy skurcz naczyń nerkowych. Podobnie działają również takie leki, jak cyklosporyna i takrolimus (stosowane np. w leczeniu immunosupresyjnym u chorych po przeszczepieniu serca), a także amfoterycyna B. Masywne rozszerzenie łożyska naczyniowego, np. spowodowane lekami czy w przebiegu wstrząsu septycznego, również zaburza przesączanie kłębkowe i wtórnie do tego wywołuje niewydolność nerek.

Powyższe przykłady wskazują, że niemal wszyscy chorzy leczeni w OITK z uwagi na chorobę podstawową narażeni są na wystąpienie AKI. Praktycznie każdy stan nagły w kardiologii może być powikłany przednerkowym AKI.

Na szczególną uwagę zasługuje rosnąca populacja pacjentów z niewydolnością serca. Zrozumienie wzajemnych zależności chorób serca i nerek stało się podstawą do wprowadzenia terminu „zespołu sercowo-nerkowego” (cardiorenal syndrome, CRS). W 2008 roku Ronco i wsp. zaproponowali wyróżnienie pięciu typów CRS (tab. 3)

Tabela 3. Typy zespołu sercowo-nerkowego [24] 

²⁴ . Typ 1, czyli ostre uszkodzenie nerek w przebiegu nagłego pogorszenia pracy serca, może przebiegać pod postacią: 1) nadciśnieniowego obrzęku płuc z zachowaną funkcją skurczową lewej komory, 2) ostrej niewydolności serca, 3) wstrząsu kardiogennego oraz 4) prawokomorowej niewydolności serca ²⁴ . Złożony mechanizm rozwoju AKI w przebiegu ostrej niewydolności serca przedstawia rycina 1. Zainteresowanych pogłębieniem zagadnienia i zapoznaniem się z pozostałymi typami CRS odsyłamy do pracy Ronco i wsp. ²⁴ .

Niewydolność serca

Wśród 30% chorych hospitalizowanych z powodu nowo powstałej ostrej niewydolności serca lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca rozpoznaje się przewlekłą niewydolność nerek, która zwiększa istotnie ryzyko wystąpienia AKI głównie w mechanizmie przednerkowym ¹⁴ . W ostrej niewydolności serca zaawansowanie AKI u pacjentów z dysfunkcją lewej komory jest większe w porównaniu z chorymi z zachowaną funkcją lewej komory, a częstość AKI we wstrząsie kardiogennym przekracza 70%. Nagła dysfunkcja nerek jest nie tylko markerem ciężkości choroby serca, ale również uczestniczy w patogenezie chorób układu krążenia w wyniku aktywacji procesów zapalnych ^{25, 26} .

Zawał mięśnia sercowego

Częstość ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca według różnych źródeł waha się od 8,7 do 19,4% ^{27, 28} , a u chorych z zawałem mięśnia sercowego powikłanym wstrząsem kardiogennym sięga nawet 55% ²⁹ . Etiologia AKI w tej grupie jest złożona. Obok zmniejszonego rzutu serca chorzy narażeni są na pokontrastowe uszkodzenie nerek. Dotyczy to chorych leczonych za pomocą pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI). Pogorszenie funkcji nerek chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinków ST (STEMI) jest silnym, niezależnym czynnikiem wewnątrzszpitalnej i rocznej śmiertelności ^{30, 31} .

Badania z podaniem kontrastu

Nefropatia pokontrastowa jest przykładem miąższowej przyczyny AKI. Ze względu jednak na rozpowszechnienie stosowania w kardiologii metod diagnostycznych i leczniczych wykonywanych z użyciem kontrastu (koronarografia, PCI, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) oraz ze względu na udowodniony niekorzystny wpływ niewłaściwego nawodnienia na rozwój AKI po podaniu kontrastu, uważamy, że zawsze istnieje konieczność oceny ryzyka wystąpienia takiego powikłania. W przypadkach planowych badań i zabiegów z podaniem kontrastu możliwe jest przygotowanie chorych w celu zmniejszenia ryzyka nefropatii i AKI. W przypadku badań i zabiegów wykonywanych w trybie pilnym, bardzo często ze wskazań życiowych, zapobieganie pokontrastowemu uszkodzeniu nerek jest zdecydowanie bardziej ograniczone. Szczegółowe zalecenia profilaktyczne podane są w dalszej części artykułu.

Tamponada serca

Ostra tamponada serca jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Wystąpienie objawów tamponady zależy od szybkości narastania ilości płynu w worku osierdziowym. Płyn w worku osierdziowym może gromadzić się w: infekcyjnym zapaleniu osierdzia, które towarzyszy również takim chorobom, jak zapalenie mięśnia sercowego (pancarditis), zespół po kardiotomii, zespół Dresslera, schyłkowa choroba nerek leczona za pomocą RRT, a także w następstwie pęknięcia wolnej ściany serca wtórnego do zawału serca lub urazu, rozwarstwienia aorty wstępującej z perforacją do worka osierdziowego, choroby nowotworowej, powikłań procedur medycznych (perforacja ściany serca przez elektrodę, uszkodzenie naczynia wieńcowego w trakcie PCI).

Dane dotyczące częstości występowania AKI w przebiegu tamponady serca są bardzo ograniczone i są to głównie opisy przypadków. Związek między obecnością płynu w jamie osierdzia a AKI przedstawiony jest głównie na podstawie opisu wysiękowego zapalenia osierdzia w przebiegu choroby nerek. Rycina 2

Rycina 2. Patofizjologia zespołu sercowo-nerkowego typu 1 [24].

wyraźnie pokazuje, że trzy hemodynamiczne czynniki ryzyka AKI, czyli spadek rzutu serca, zmniejszenie perfuzji i wzrost ciśnienia żylnego, są charakterystyczne dla patofizjologii tamponady serca. Nasze doświadczenia nakazują zachowanie szczególnej czujności i nadzoru nad diurezą i stężeniem kreatyniny u chorych z rosnącą ilością płynu w jamie osierdzia. Jednocześnie należy często, tj. kilka razy w ciągu doby, kontrolować za pomocą badania echograficznego ilość płynu w osierdziu, a przede wszystkim, o ile to możliwe, jak najszybciej odbarczyć tamponadę serca, co według naszej opinii najlepiej zapobiega powstaniu AKI.

Czynniki jatrogenne

Operacje kardiochirurgiczne

U chorych poddawanych operacjom kardiochirurgicznym czynniki ryzyka AKI można podzielić na przedoperacyjne, okołooperacyjne i pooperacyjne (tab. 4).

Tabela 4. Czynniki ryzyka AKI u pacjentów leczonych kardiochirurgicznie [56] 
COPD (chronic obstructive pulmonary disease) – przewlekła obturacyjna choroba płuc, CHF (chronic heart failure) – przewlekła niewydolność serca, IABP (intra-aortic balloon pump) – kontrapulsacja wewnątrzaortalna, CKD (chronic kidney disease) – przewlekła choroba nerek. 

AKI częściej jest powikłaniem po operacjach wad zastawkowych niż po rewaskularyzacji chirurgicznej naczyń wieńcowych (coronary artery bypass graft, CABG), a najczęściej występuje w przebiegu operacji złożonych (CABG + implantacja zastawki) ³² . Wyniki badań retrospektywnych wskazują na mniejsze ryzyko AKI u chorych operowanych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Hix i wsp. wykazali, że w grupie 1000 chorych poddanych operacji kardiochirurgicznej prawdopodobieństwo wystąpienia AKI, zdefiniowanej jako konieczność wdrożenia RRT lub obniżenie GFR o co najmniej 50%, było dwukrotnie większe w przypadku zastosowania krążenia pozaustrojowego ³² . Badania prospektywne nie potwierdziły takiej tezy, być może z powodu zbyt małej częstości występowania AKI, a przez to niedostatecznej mocy badań statystycznych.

Wystąpienie AKI u pacjentów leczonych kardiochirurgicznie znacznie pogarsza rokowanie w tej grupie chorych proporcjonalnie do zaawansowania AKI ³³ . Wykazano również, że nawet po uzyskaniu poprawy funkcji nerek i stężenia kreatyniny przekraczającego przy wypisie wartość wyjściową o mniej niż 50%, odległe rokowanie jest nadal niekorzystne ³⁰ . Względne 10-letnie ryzyko zgonu tych chorych w porównaniu z pacjentami bez AKI wynosi 1,28 (1,11-1,48) ³⁴ .

U chorych po operacjach kardiochirurgicznych ostre uszkodzenie nerek zwiększa również ryzyko wystąpienia zakażeń, co pogarsza rokowanie ³⁴ .

Kardiologia inwazyjna

Kardiologia inwazyjna, choć powszechnie kojarzona z koronarografią i angioplastyką tętnic wieńcowych, obecnie wykracza poza obszar choroby wieńcowej. W ostatnich latach szczególne zainteresowanie budzi inwazyjne leczenie wad zastawkowych, przede wszystkim przezskórna wymiana zastawki aortalnej w przebiegu ciasnego zwężenia zastawki aortalnej (transaortic valve implantation, TAVI). Zabieg ten dedykowany jest pacjentom w zaawansowanym wieku z dużym okołooperacyjnym ryzykiem zgonu (EuroScore >20%). W trakcie TAVI do AKI może dojść wskutek podaży dużej ilości kontrastu, głębokiej hipotonii w trakcie szybkiej stymulacji serca, plastyki zastawki za pomocą balonu oraz pozycjonowania implanowanej zastawki, a także w wyniku wewnątrznaczyniowych manipulacji, co potencjalnie może doprowadzić do zamknięcia tętnicy nerkowej przez fragment blaszki miażdżycowej oderwanej od ściany aorty. W 2010 roku na łamach Heart opublikowano pracę, w której wykazano istotnie mniejszą częstość występowania AKI u chorych z CKD poddawanych TAVI w porównaniu z chirurgiczną wymianą zastawki aortalnej (9,2% dla TAVI vs 25,9%, p=0,001) tym bardziej, że wyjściowe stężenie kreatyniny było istotnie większe w grupie TAVI niż w grupie leczonej operacyjnie ³⁶ . Do niezależnych czynników ryzyka wystąpienia AKI po TAVI należały: nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Nieoczekiwanie stwierdzono brak związku między ryzykiem wystąpienia AKI a ilością podanego kontrastu podczas zabiegu TAVI ³⁶ . W obu grupach chorych wystąpienie AKI korelowało z istotnym wzrostem ryzyka zgonu ³⁶ . W przypadku chorych po zabiegu TAVI ryzyko wzrosło nieco ponad czterokrotnie ³⁶ .

Posocznica

Z uwagi na ciężki stan chorych oraz mnogość procedur inwazyjnych wykonywanych u pacjentów hospitalizowanych w OIT ryzyko powikłań septycznych jest duże. Posocznica stanowi jedną z głównych przyczyn AKI w OIT ³⁷ . U niemal co drugiego chorego z posocznicą rozpoznawane jest ostre uszkodzenie nerek, a ponadto wystąpienie AKI w przebiegu posocznicy wiąże się z większym ryzykiem zgonu niż w przypadku nieseptycznej etiologii AKI (70,2% AKI w przebiegu posocznicy vs 51,8% bez posocznicy, p <0,001) ⁴⁰ .

Patofizjologia AKI w przebiegu posocznicy nie jest do końca znana. Główne mechanizmy odpowiedzialne za rozwój AKI to: hipotonia w przebiegu poszerzenia łożyska naczyń tętniczych, niedokrwienie, procesy immunologiczne oraz toksyczne uszkodzenie tkanek i narządów. W ostatnim czasie zainteresowanie budzi nowa teoria „krążenia hiperkinetycznego” ³⁸ . Wykazano bowiem, że w przebiegu posocznicy dochodzi również do poszerzenia łożyska naczyń nerkowych z hiperkinetycznym przepływem zarówno w naczyniach kory, jak i rdzenia nerek ³⁸ .

W 2010 roku w Clinical Journal of the American Society of Nephrology Bagshaw i wsp. opublikowali wyniki badania, sugerujące możliwość różnicowania AKI o etiologii septycznej i nieseptycznej za pomocą oceny stężenia NGAL w osoczu i określenia stosunku stężenia NGAL do stężenia kreatyniny ³⁹ . W obu przypadkach istotnie większe wartości obserwowano u chorych z posocznicą ³⁹ .

Profilaktyka pierwotna i wtórna przednerkowego AKI

Zbilansowana gospodarka wodna

Podstawową metodą prewencji przednerkowego AKI jest optymalizacja gospodarki wodnej. Bilans wodny człowieka przebywającego w temperaturze pokojowej i spożywającego przeciętne ilości pokarmów i płynów przedstawia tabela 5.

Tabela 5. Bilans przyjmowania i wydalania wody w ciągu doby [57] 

Minimalne zapotrzebowanie na wodę konieczne do pokrycia ubytków związanych z obowiązkowym wydalaniem moczu i utratą wody z powierzchni ciała wynosi 1,4 l. U chorych z chorobami układu krążenia właściwy bilans płynów jest zdecydowanie trudniejszy do określenia i powinien być ustalany indywidualnie, z uwzględnieniem funkcji skurczowej mięśnia serca, ciśnienia tętniczego krwi i stężenia elektrolitów. Chorzy z powodu patofizjologii chorób układu krążenia i stosowanego leczenia narażeni są zarówno na łatwiejsze odwodnienie, jak i przewodnienie.

Na ocenę stanu nawodnienia składają się: badanie przedmiotowe (ocena fałdu skórnego, wypełnienie żył szyjnych zewnętrznych, obecność obrzęków), bilans płynów oraz w miarę możliwości pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. W warunkach OITK monitorowanie stanu nawodnienia powinno być prowadzone co najmniej 2 razy dziennie, a u chorych dużego ryzyka kilka razy w ciągu doby. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego ma szczególne znaczenie. Badania sugerują, że jego wzrost, a tym samym wzrost ciśnienia żylnego nerek, koreluje z pogorszeniem filtracji nerek ^{40, 41} . W jednej z prac ośrodkowe ciśnienie żylne u chorych z AKI w przebiegu ostrej niewydolności serca było istotnie wyższe niż u chorych bez AKI (18 vs 12 mm Hg) ⁴² .

Najprostszym wskaźnikiem oceny zwiększonego ryzyka ostrego uszkodzenia nerek i jednym z ważniejszych jego objawów jest ocena diurezy. U pacjentów dużego ryzyka można rozważać godzinową zbiórkę moczu, a u chorych z rozpoznaniem AKI jest to konieczne.

Hipowolemia często towarzyszy chorobom układu krążenia i najczęściej jest następstwem przyjęcia niedostatecznej ilości płynów lub nadmiernej diurezy forsowanej lekami moczopędnymi. Na szczególną uwagę zasługują chorzy z niewydolnością serca, którym zaleca się restrykcję płynów przy jednoczesnej terapii diuretykami. Na odwodnienie narażeni są również chorzy oczekujący na czczo na planowane zbiegi. W takich sytuacjach szczególne ważne jest dostateczne zwiększenie wewnątrznaczyniowej objętości płynów za pomocą dożylnej podaży płynów. Aktualne wytyczne dotyczące rewaskularyzacji naczyń wieńcowych jako profilaktykę pokontrastowego uszkodzenia nerek zalecają przede wszystkim nawodnienie chorego. Zaleceniem klasy I/A jest podaż 1 ml/kg/h 0,9% roztworu soli fizjologicznej przez 12 godzin przed zabiegiem i 24 godziny po zabiegu ⁴³ . Szczegółowo zalecenia te przedstawia tabela 6 ⁴³ .

Tabela 6. Zalecenia dotyczące zapobiegania nefropatii wywoływanej przez środki kontrastowe według aktualnych zaleceń europejskich[43] 

Brakuje jednoznacznych wytycznych dotyczących optymalnej płynoterapii w ramach prewencji pierwotnej AKI u chorych poddawanych operacjom kardiochirurgicznym lub naczyniowym. Udokumentowano natomiast, że nawodnienie pacjenta za pomocą soli fizjologicznej z szybkością wlewu 1 ml/kg/h 12 godzin przed badaniem z użyciem środków kontrastowych i po jego wykonaniu jest najlepszym postępowaniem zapobiegającym wystąpieniu AKI w grupach zwiększonego ryzyka ^{43, 44} .

Kolejną grupą chorych szczególnie narażonych na odwodnienie są osoby starsze, które nie przyjmują dostatecznej ilości płynów głównie z powodu zaburzonego uczucia pragnienia niedostosowanego do rzeczywistych potrzeb.

Powikłania krwotoczne związane z leczeniem farmakologicznym i wykonywanymi zabiegami inwazyjnym są kolejnym ważnym i częstym czynnikiem ryzyka przednerkowego ostrego uszkodzenia nerek. Masywne krwawienie powoduje nie tylko niedokrwienie nerek wtórne do hipotonii lub hipotensji, ale także prowadzi do ich niedotlenienia w wyniku spadku stężenia hemoglobiny.

U chorych z niewydolnością serca, głównie prawokomorową, często obserwuje się retencję płynów z obrzękami i przesiękami do jam ciała (opłucna, jama brzuszna, osierdzie). W zaostrzeniach choroby gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego może sprzyjać wystąpieniu AKI. W tej grupie chorych szczególnego znaczenia nabiera optymalna terapia moczopędna z jednoczesnym uzupełnianiem niedoborów białkowych zapobiegająca pogłębianiu się retencji płynów. Należy pamiętać, że u pacjentów z chorobami układu krążenia szybkość i stopień nawodnienia oraz tempo odwadniania muszą być dostosowane do wydolności serca.

Optymalnym sposobem podania płynów jest podaż doustna. U wielu chorych jest to jednak niemożliwe. U pacjentów z chorobami układu krążenia do podawania dożylnego zaleca się płyny izoosmolarne, takie jak 0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy, 5% glukoza czy płyn Ringera. W posocznicy unika się podawania 10% hydroksyetylowanej skrobi (HES) i dekstranu ⁴⁶ .

Kontrola ciśnienia tętniczego

Regulując wartości ciśnienia tętniczego krwi (blood pressure, BP) u chorych w ciężkim stanie spowodowanym chorobami układu krążenia, kierujemy się przed wszystkim wskazaniami wynikającymi z choroby podstawowej. We wstrząsie kardiogennym ciśnienie tętnicze należy podnieść do wartości zapewniających prawidłową perfuzję narządów, w tym mięśnia sercowego, ośrodkowego układu nerwowego, wątroby i nerek. Z kolei w rozwarstwieniu aorty należy obniżyć ciśnienie krwi do najniższych tolerowanych przez chorego wartości (ciśnienie skurczowe musi być <120 mm Hg). Redukcji BP wymagają również chorzy z cechami obrzęku płuc przebiegającego z wysokim ciśnieniem. Najczęściej sytuacja taka dotyczy chorych z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory serca.

Mając na uwadze konieczność zapobiegania ostremu uszkodzeniu nerek z przyczyn przednerkowych, konieczne jest utrzymanie ciśnienia krwi zapewniającego prawidłową perfuzję nerek. Uważa się, że średnie ciśnienie krwi powyżej 60 mm Hg powinno jeszcze utrzymać dostateczne ukrwienie nerek i diurezę. Podstawowym elementem zachowania prawidłowego ciśnienia krwi u chorych w ciężkim stanie jest jego bardzo częsta kontrola, najlepiej za pomocą ciągłego pomiaru bezpośredniego z dostępu naczyniowego założonego do tętnicy.

W 2010 roku opublikowano interesującą pracę dotyczącą związku wartości średniego ciśnienia tętniczego krwi (mean blood pressure, MBP) z ryzykiem wystąpienia AKI u chorych leczonych w OIT ⁵⁰ . Retrospektywna analiza 25 328 dorosłych z bazy badania MIMIC-II wykazała zwiększone ryzyko AKI wynoszące 1,03 (95% przedział ufności [PU] 1,02-1,04, p <0,0001) dla każdego obniżenia MBP o 1 mm Hg poniżej wartości 80 mm Hg ⁴⁷ . Każda kolejna godzina hipotensji z MBP poniżej 70, 60 i 50 mm Hg zwiększała ryzyko AKI odpowiednio o 2 (OR 1,02, 95% PU 1,00-1,03, p=0,0034), 5 (OR 1,05, 95% PU 1,02-1,08, p=0,0028) oraz 22% (OR 1,22, 95% PU 1,04-1,43, p=0,0122), co przedstawia rycina 3 ⁴⁷ .

Rycina 3. Krzywe średniego ciśnienia tętniczego pacjentów w OIT z 3 dni poprzedzających wystąpienie AKI (kolor niebieski) oraz poprzedzających ostatni pomiar stężenia kreatyniny w grupie kontrolnej bez AKI. Widoczne dobowe wahania średniego ciśnienia tętniczego [47].

Farmakoterapia

Leki wazopresyjne i inotropowe

Leki wazopresyjne i inotropowe podawane są w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego, zapewniającego perfuzję narządową. Według aktualnych wytycznych ESC dotyczących rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca: „środki inotropowe należy stosować jedynie u chorych z niskim ciśnieniem skurczowym (systolic blood pressure, SBP) lub niskim wskaźnikiem sercowym, którym towarzyszą kliniczne objawy hipoperfuzji lub zastoju” ⁴⁸ . Upośledzenie funkcji nerek jest jednym z objawów hipoperfuzji. U tych chorych zaleca się stosowanie dobutaminy (IIa/B), dopaminy (IIb/C), milrinonu i enoksymonu (IIb/B) lub lewosimendanu (IIa/B). Leki obkurczające naczynia, jak norepinefryna, czy dopamina w dużych dawkach, nie są lekami pierwszego wyboru w tej populacji chorych (IIb/C). Stosuje się je natomiast we wstrząsie kardiogennym, kiedy podaż leków inotropowych i płynoterapia nie zapewniają SBP >90 mm Hg lub u chorych z niewydolnością serca i towarzyszącą posocznicą dla utrzymania właściwej perfuzji narządów. Nie zawsze mimo podawania leków i wspomagania krążenia udaje się osiągnąć zadowalające wartości średniego lub skurczowego ciśnienia krwi. Należy pamiętać, że podawanie leków wazopresyjnych, takich jak norepinefryna czy duże dawki dopaminy, powoduje niekorzystne dla nerek obkurczanie się naczyń i mimo utrzymania odpowiednio wysokiego MBP ukrwienie nerek jest istotnie zaburzone. Leki obkurczające naczynia należy stosować z rozwagą, a po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego leczonego dużymi dawkami tych leków należy rozważać redukcję dawek i, o ile to możliwe, odstawiać je jak najszybciej, zwłaszcza że zwiększają one obciążenie następcze niewydolnego serca.

Według międzynarodowych wytycznych dotyczących postępowania w ciężkiej posocznicy i wstrząsie septycznym lekiem wazopresyjnym pierwszego wyboru powinna być norepinefryna lub dopamina ⁴⁹ . Nie zaleca się stosowania adrenaliny, fenylefryny i wazopresyny jako leków pierwszego wyboru. W posocznicy adrenalina powinna być kolejnym wyborem w przypadku nieskuteczności noradrenaliny lub dopaminy ⁴⁹ .

Obecnie nie zaleca się stosowania dopaminy w małych dawkach w celu selektywnego zapobiegania skurczowi tętnic nerkowych ^{46, 49} . Większość metaanaliz dotyczących skuteczności tzw. nerkowej dawki dopaminy w ramach prewencji AKI u pacjentów w OIT nie wykazała korzyści takiego leczenia. W praktyce klinicznej wlewy małych dawek dopaminy są nadal stosowane w celu wspomagania diurezy, zwłaszcza u chorych z lewokomorową niewydolnością serca, nieodpowiadających na zwiększane dożylne dawki diuretyku.

Leki rozszerzające naczynia

Rola leków rozszerzających naczynia, w tym przede wszystkim fenoldopamu i teofiliny, w prewencji AKI nie jest dobrze ugruntowana. Stosowanie ich można rozważyć u pacjentów odpowiednio nawodnionych pod ścisłą kontrolą ciśnienia tętniczego.

Fenoldopam jest selektywnym agonistą receptora typu 1 dla dopaminy, który preferencyjnie rozszerza łożysko naczyń nerkowych. Można rozważyć jego stosowanie w ramach prewencji AKI u chorych dużego ryzyka poddawanych operacjom kardiochirurgicznym ⁴⁶ . Dotychczas przeprowadzono 3 randomizowane badania z użyciem leku: w dwóch porównywano fenoldopam z placebo, w jednym z dopaminą ^{50, 51, 52} . Wyniki dwóch z nich są obiecujące. Fenoldopam jest przeciwwskazany w prewencji kontrastowego uszkodzenia nerek.

Skuteczność teofiliny nie jest również jednoznacznie potwierdzona. Potencjalnego działania nefroprotekcyjnego teofiliny upatruje się we właściwościach rozkurczających mięśnie gładkie, m.in. naczyń nerkowych, oraz delikatnym działaniu moczopędnym. Mimo że w jednym z ostatnich badań wykazano zmniejszenie częstości pokontrastowego AKI u pacjentów w ciężkim stanie ⁵³ , lek nie posiada jednoznacznej rekomendacji do stosowania w profilaktyce AKI ⁴⁶ .

Diuretyki pętlowe

Nie zaleca się stosowania diuretyków pętlowych w ramach prewencji pierwotnej AKI ⁴⁶ . Wyniki badań dotyczących profilaktyki AKI z zastosowaniem leków moczopędnych, przeprowadzonych z udziałem pacjentów poddawanym procedurom z użyciem kontrastu lub operacjom kardiochirurgicznym, nie wykazały korzyści z takiego postępowania.

Insulinoterapia

W stanach nagłych dochodzi do zaburzeń gospodarki węglowodanowej, co prowadzi do hiperglikemii u osób z cukrzycą i bez cukrzycy. U chorych w stanie ciężkim zaleca się odstawienie leków doustnych i włączenie insuliny w ciągłym wlewie dożylnym przy częstej kontroli glikemii. Wyrównanie metaboliczne jest niezbędnym warunkiem poprawy stanu chorych, w tym również ograniczenia ryzyka wystąpienia AKI. W dużym randomizowanym badaniu wśród pacjentów hospitalizowanych w OIT wykazano, że utrzymanie glikemii na poziomie 80-110 mg% zmniejsza nie tylko śmiertelność, ale również częstość AKI wymagającego RRT ⁵⁴ . Należy jednak pamiętać o ryzyku hipoglikemii, która jest również niebezpieczna. Obecnie odchodzi się od bardzo ścisłej kontroli glikemii u pacjentów w stanie ciężkim. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w pierwszej i drugiej dobie ostrego zespołu wieńcowego zaleca utrzymanie stężenia glukozy w przedziale 100-180 mg% ⁵⁵ .

Terapia nerkozastępcza

W stanach przetrwałej ostrej niewydolności nerek lub jej ostrych powikłaniach konieczne jest rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego. Wskazania do tego typu leczenia prezentuje tabela 7.

Tabela 7. Wskazania do leczenia nerkozastępczego w ostrej niewydolności nerek [58]

Obecnie stosowane metody leczenia nerkozastępczego to: hemodializa przerywana i odmiany ciągłej hemodializy (continuous renal replacement therapy, CRRT), a także dializa otrzewnowa. W ostrym uszkodzeniu nerek wykorzystywane są głównie dwie pierwsze techniki. W oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej głównie z powodu łatwości przeprowadzania i dostępności metody zastosowanie znajduje przede wszystkim ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja (continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF). Leczenie za pomocą CVVHDF zmniejsza ryzyko zaburzeń hemodynamicznych, zwłaszcza hipotonii obserwowanej w trakcie zabiegów hemodializy, co ma szczególne znacznie u pacjentów z chorobami układu krążenia. Ograniczeniem tej metody leczenia jest konieczność unieruchomienia chorego z powodu ciągłości prowadzonego zabiegu, a także potrzeba stosowania heparyny. Obecnie dostępne są również zabiegi CVVHDF z antykoagulacją prowadzoną za pomocą cytrynianów. Nie ma wówczas konieczności podawania heparyny ogólnoustrojowo, a obniżenie krzepliwości krwi uzyskiwane jest tylko w trakcie przepływu krwi przez aparat dializacyjny. Według naszych wstępnych doświadczeń, w porównaniu z antykoagulacją heparynową, rzadziej obserwuje się wykrzepienie krwi na filtrze do hemofiltracji.

Podsumowanie

Ostre uszkodzenie nerek z przyczyn przednerkowych jest częstym powikłaniem przebiegu i leczenia chorób układu krążenia. Ze względu na zwiększone ryzyko zgonu spowodowane AKI szczególnie ważne jest, aby likwidować usuwalne przyczyny powikłań mogących uszkadzać nerki. Istotne jest prawidłowe nawodnienie, zwłaszcza u osób starszych, leczonych diuretykami i oczekujących na planowe inwazyjne zabiegi kardiologiczne. Nasze wieloletnie doświadczenia pokazują, że często rozwijająca się dysfunkcja nerek traktowana jako objaw uszkodzenia nerek była w rzeczywistości spowodowana przyczynami przednerkowymi, które w porę dostrzeżone mogą być usuwalne.