Automatyczny kardiowerter-defibrylator w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego – u kogo i kiedy należy go zastosować?

kontynencie ok. 700 000 przypadków rocznie, a w Polsce ok. 38-76 000 ¹ . Liczby te obrazują znaczenie i skalę problemu.

Główną i bezpośrednią przyczyną SCD są najczęściej złożone komorowe zaburzenia rytmu,w tym migotanie komór i utrwalony częstoskurcz komorowy. Do ich rozwoju może dojść w przebiegu praktycznie wszystkich znanych chorób układu krążenia. Według opublikowanych danych do SCD najczęściej prowadzi choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza przebyty zawał. Podłożem powstawania złośliwych arytmii komorowych jest pozawałowe uszkodzenie serca. Oszacowano, że w tej populacji chorych około 25% wszystkich zgonów odnotowanych w długoterminowej obserwacji to właśnie zgony nagłe ^{2, 3} .

Jak można poprawić powyższe niekorzystne dane statystyczne? W naszej opinii w zapobieganiu SCD ważną rolę odgrywa kilka elementów, a przede wszystkim:

• właściwa, optymalna diagnostyka i leczenie chorób mogących prowadzić do SCD,
• identyfikacja chorych z dużym ryzykiem jego wystąpienia,
• implantowanie automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów.

Zalecenia stosowania automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów w prewencji pierwotnej SCD

Aktualnie obowiązujące zalecenia stosowania kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) w prewencji pierwotnej SCD uwzględniają przede wszystkim frakcję wyrzutową lewej komory serca oraz klasę niewydolności serca wg NYHA. Standardy te zostały opracowane przez zespoły ekspertów najważniejszych kardiologicznych towarzystw naukowych, głównie na podstawie wyników dwóch badań: MADIT II (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) oraz SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), które skrótowo przedstawiamy poniżej.

Badanie MADIT II

W badaniu MADIT II oceniano wpływ implantacji ICD w prewencji pierwotnej SCD u chorych po zawale z niewydolnością serca. Było to wieloośrodkowe randomizowane badanie prospektywne, do którego włączono 1232 pacjentów obu płci powyżej 21 r.ż., po przebytym przynajmniej przed 30 dniami zawale mięśnia sercowego, z LVEF ≤30%. Kryteriami wyłączenia były m.in.: wskazania do implantacji ICD w prewencji wtórnej, niewydolność serca w IV klasie czynnościowej wg NYHA, stan po przebytych w ostatnich 3 miesiącach zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych, przebyty w ostatnim miesiącu zawał mięśnia sercowego (z uniesieniem odcinka ST lub bez niego), zaawansowana choroba naczyń mózgowych, jakakolwiek choroba związana z dużym ryzykiem zgonu w czasie badania oraz brak świadomej zgody pacjenta. Chorych optymalnie leczonych farmakologicznie przydzielono losowo do dwóch grup w stosunku 3:2. W grupie badanej chorym implantowano ICD (n=742), u pozostałych nie stosowano urządzenia, leczono ich wyłącznie farmakologicznie (n=490). Czas obserwacji wyniósł średnio 20 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy określono jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Autorzy badania wykazali istotne statystycznie 31% zmniejszenie ryzyka zgonu u osób z implantowanym ICD w porównaniu z chorymi leczonymi jedynie farmakologicznie. Wykazano ponadto, że redukcja częstości zgonów u chorych z ICD osiągnęła istotność statystyczną (p=0,007) po roku od implantacji. Zmniejszenie częstości zgonów wyniosło 12% po roku oraz 28% po dwóch i trzech latach ⁴ .

Badanie SCD-HeFT

Po potwierdzeniu korzyści wynikających ze stosowania terapii ICD u chorych po zawale z niewydolnością serca w prewencji pierwotnej SCD kolejne badanie miało na celu weryfikację wpływu ICD na przeżywalność osób z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna. Problem ten oceniany był w prospektywnym badaniu z randomizacją SCD-HeFT, obejmującym 2521 chorych z niedokrwienną lub inną niż niedokrwienna niewydolnością serca w II lub III klasie czynnościowej wg NYHA, z LVEF ≤35% i w wieku >18 r.ż. Kardiomiopatię niedokrwienną definiowano jako niewydolność skurczową lewej komory z co najmniej 75% zwężeniem przynajmniej 1 z 3 dużych tętnic wieńcowych lub udokumentowanym przebytym zawałem mięśnia sercowego. Kardiomiopatię inną niż niedokrwienna określono natomiast jako dysfunkcję skurczową lewej komory bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych. Chorych przydzielono losowo w równych proporcjach do jednej z grup: otrzymującej placebo (leczonych jedynie farmakologicznie, n=847), leczonej dodatkowo amiodaronem (n=845) i u której zastosowano terapię jednojamowym kardiowerterem-defibrylatorem z terapią typu shock-only (n=829). Średni czas obserwacji wyniósł 45,5 miesiąca, a pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Charakterystyka poszczególnych podgrup nie wykazała istotnych statystycznie różnic między nimi, z wyjątkiem stosowanej dawki beta-adrenolityku pod koniec obserwacji (p <0,001). Mediana dla LVEF wynosiła 25%, 75% chorych znajdowało się w II klasie czynnościowej wg NYHA, 30% w III klasie czynnościowej wg NYHA. W grupie chorych leczonych amiodaronem lek stosowano w dawce 300 mg na dobę przez 3 miesiące przed randomizacją, a następnie podczas całego czasu obserwacji. Istotnymi statystycznie powikłaniami odnotowanymi podczas farmakoterapii amiodaronem były drżenia mięśni (p=0,02) oraz niedoczynność tarczycy (p <0,001).

Badanie SCD-HeFT wykazało, że chorzy z niewydolnością serca w II i III klasach czynnościowych wg NYHA z funkcją skurczową lewej komory ≤35% nie odnoszą istotnych statystycznie korzyści z uzupełniającej farmakoterapii amiodaronem. Istotne statystycznie korzyści z implantacji ICD występują natomiast u chorych z niewydolnością serca w II klasie czynnościowej wg NYHA. W grupie pacjentów znajdujących się w III klasie czynnościowej wg NYHA nie obserwowano takich korzyści. Co najważniejsze, terapia jednojamowym ICD stosowana u chorych poddanych wcześniej optymalnej farmakoterapii zmniejsza śmiertelność z wszystkich analizowanych przyczyn o 23% ⁵ .

Tabela 1. Wytyczne dla pacjentów z niewydolnością serca o etiologii niedokrwiennej w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej

Tabela 2. Wytyczne dla pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej

Zalecenia ESC

Głównie na podstawie tych wyników aktualnie obowiązujące standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące wszczepienia ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego zalecają stosowanie tych urządzeń u chorych z niewydolnością serca i istotnie upośledzoną funkcją wyrzutową lewej komory serca, o etiologii zarówno niedokrwiennej, jak i innej. Szczegółową treść zaleceń przedstawiono w tabelach 1 i 2 ^{1, 6, 7} . Bez wątpienia standardy te są bardzo szerokie, a stosowanie ICD w tej populacji chorych nie jest łatwe i proste z wielu powodów, m.in. wysokich kosztów terapii, konieczności zorganizowania licznych nowych pracowni i wyszkolenia lekarzy mogących realizować zadania implantacji urządzeń i dalszej opieki nad chorymi. Nie bez znaczenia są również niekorzystne następstwa i powikłania ICD terapii.

W dalszej części zwrócimy uwagę czytelników na kilka z tych ważnych problemów.

ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego we wczesnym okresie pozawałowym

Badanie DINAMIT

U chorych po zawale mięśnia sercowego zalecania wskazują jednoznacznie, że kwalifikacja do implantacji ICD, w tym ocena LVEF, powinna być przeprowadzona po co najmniej 40 dniach od zawału. Z czego wynika ten czas? Publikowane wyniki badań wykazały brak korzyści z zastosowania ICD we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego. Potwierdza to m.in. prospektywne wieloośrodkowe badanie z randomizacją DINAMIT (The Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial) dotyczące znaczenia implantacji ICD w profilaktyce pierwotnej SCD u chorych dużego ryzyka po przebytym świeżym zawale mięśnia sercowego. Do badania włączono 674 chorych między 18 a 80 r.ż. po przebytym zawale mięśnia sercowego w czasie od 6 do 40 dni, z LVEF ≤35% i niewydolnością układu autonomicznego, określoną jako obniżony wskaźnik zmienności rytmu serca <70 ms lub ze średnim odstępem R-R ≤750 ms zarejestrowanym w 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera. Pacjentom implantowano ICD i optymalnie leczono ich farmakologicznie lub wdrażano wyłącznie optymalne leczenie farmakologiczne. Czas obserwacji wynosił 3 lata. Pierwszorzędowy punkt końcowy określono jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Zaobserwowano brak istotnej statystycznie różnicy między krzywymi przeżycia pacjentów obu grup (HR 1,08, 95% PU, p=0,66), natomiast u chorych, którym wszczepiono ICD, odnotowano istotne statystycznie zmniejszenie śmiertelności z przyczyn arytmicznych (HR 0,42, 95% PU, p=0,009). Co ciekawe, w tej grupie ryzyko zgonu z przyczyn innych niż zaburzenia rytmu serca istotnie statystycznie rosło (HR 1,75, 95% PU, p=0,02) ^{8, 9} .

Badanie IRIS

Drugim badaniem oceniającym zastosowanie ICD we wczesnym okresie pozawałowym było badanie IRIS (The Immediate Risk-Stratification Improves Survival). Autorzy podjęli próbę oceny, czy wczesna implantacja kardiowertera-defibrylatora po świeżym zawale mięśnia sercowego w grupie pacjentów zwiększonego ryzyka zgonu zmniejszy śmiertelność całkowitą. Było to wieloośrodkowe badanie prospektywne z randomizacją, do którego włączono 700 pacjentów z zawałem serca (z uniesieniem odcinka ST lub bez niego), z których 350 losowo przydzielono do implantacji ICD w połączeniu z optymalną farmakoterapią, a pozostałych tylko do leczenia zachowawczego – optymalnej farmakoterapii. Spełniali oni jedno z dwóch kryteriów. Kryterium pierwszym była częstość akcji serca ≥100/min w pierwszym elektrokardiogramie (EKG) wykonanym w pierwszych 48 godzinach i frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) ≤40%, a kryterium drugim nieutrwalony częstoskurcz komorowy (nsVT) o częstości rytmu komór ≥150/min, zarejestrowany w 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera. Implantacji urządzeń dokonywano w okresie od 5 do 31 dni po zawale.

Badanie nie wykazało korzyści z implantacji kardiowertera-defibrylatora u chorych we wczesnym okresie po przebytym zawale mięśnia sercowego ¹⁰ .

Zalecenia

Badania określiły jednoznacznie, że wczesna implantacja ICD nie wpływa korzystnie na zmniejszenie śmiertelności wśród chorych po zawale mięśnia sercowego. Wyniki te stały się bez wątpienia podstawą do określenia przedziału czasowego 40 dni po zawale jako wymaganego nie tylko do implantacji, ale również do przeprowadzenia kwalifikacji chorych do ICD. Nie bez znaczenia jest również kolejny ważny element wpływający na odroczenie implantacji urządzenia po zawale. Aktualnie w Polsce rozpowszechnione jest interwencyjne leczenie zawału mięśnia sercowego. Często skuteczne zastosowanie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w ostrej fazie zawału skutkuje istotnym wzrostem LVEF po pewnym czasie po epizodzie. Aby zatem postępować zgodnie z obowiązującymi standardami, powinniśmy u chorych wypisywanych ze szpitala z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego dokonać ponownej oceny frakcji wyrzutowej po ok. 6 tygodniach (ok. 40 dniach) jako podstawę kwalifikacji do implantacji ICD w prewencji pierwotnej SCD.

Optymalny czas po zawale do implantacji ICD u chorych z małą LVEF

Analizując krzywe przeżycia chorych włączonych do badania MADIT II i porównując grupy z ICD i bez urządzenia, możemy zaobserwować, że korzyści z implantacji ujawniają się w okresie ponad roku od zabiegu. Biorąc również pod uwagę to, że czas od zawału mięśnia sercowego do włączenia do tego badania wyniósł średnio około 6 miesięcy, możemy pośrednio wnioskować, że korzyści z zastosowania ICD w prewencji pierwotnej SCD wśród chorych po zawale ujawniają się około półtora roku po nim. Oznacza to, że optymalny czas od przebytego zawału mięśnia sercowego do implantacji ICD w prewencji pierwotnej SCD to okres powyżej 40 dni do 1,5 roku.

U kogo stosować ICD w prewencji pierwotnej SCD po zawale mięśnia sercowego?

Na to pytanie jednoznacznie odpowiadają zalecenia przedstawione w tabeli 1. Wątpliwości można mieć, pytając, czy wszyscy chorzy po zawale mięśnia sercowego z istotnie upośledzoną LVEF odnoszą korzyść z implantacji ICD? Częściową odpowiedź dają nam wyniki podanalizy badania MADIT II: Risk Stratification for Primary Implantation of a Cardioverter-Defibrillator in Patients With Ischemic Left Ventricular Dysfunction ¹¹ . W badaniu tym autorzy wyodrębnili niezależne czynniki ryzyka zgonu wśród chorych leczonych jedynie zachowawczo, bez ICD. Wykazano, że są nimi:

• upośledzona funkcja nerek,

• III i IV klasa czynnościowa wg NYHA,

• wiek powyżej 70 r.ż.,

• czas trwania zespołów QRS powyżej 120 ms,

• współistnienie migotania przedsionków.

Autorzy tej analizy zaproponowali model obejmujący powyższe czynniki, przydatny w selekcji grup chorych odnoszących i nieodnoszących korzyści z terapii ICD. Oceniano w niej śmiertelność całkowitą, przyczynę zgonu oraz częstość adekwatnych terapii ICD. Ogólny współczynnik śmiertelności wynosił 8% w grupie leczonej zachowawczo bez czynników ryzyka, 28% w grupie leczonej zachowawczo z więcej niż jednym czynnikiem ryzyka (p <0,001). Ten sam współczynnik w grupie z implantowanym ICD bez czynników ryzyka wynosił 7% (p=0,91), a z więcej niż jednym czynnikiem ryzyka 15% (p <0,01). Korzyści z implantacji ICD nie odniosła grupa chorych bez czynników ryzyka (p=0,91) oraz z 3 (p=0,44) i więcej czynnikami ryzyka (p >0,99).

Terapia ICD wiązała się z 49% zmniejszeniem śmiertelności (p <0,001) wśród osób z więcej niż jednym czynnikiem ryzyka (n=786), podczas gdy takich korzyści nie odnotowano w grupie chorych bez czynników ryzyka (n=345, HR 0,96, p=0,91), podobnie w grupie chorych dużego ryzyka (n=60, HR 1,00, p >0,99) ¹¹ . Oznacza to, że wśród chorych po zawale mięśnia sercowego z istotnie upośledzoną LVEF nie wszyscy odnoszą korzyści z terapii ICD. Nie wykazano ich dla grupy bez wspomnianych czynników ryzyka ani dla tej z licznymi obciążeniami. Wydaje się, że przedstawiona wcześniej pięcioczynnikowa skala ryzyka może znaleźć praktyczne zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. Należy jednak pamiętać, że wymienione czynniki wykazują istotną dynamikę zmian i zależność czasową. W związku z tym dokładna i aktualna ocena ryzyka oraz umiejętne oszacowanie rokowania chorego stanowi bez wątpienia ważny etap procesu terapeutycznego w tej grupie chorych ¹¹ .

Szczególną uwagę pragniemy zwrócić na upośledzoną funkcję nerek i stopień jej zaawansowania. Dane z omawianego powyżej badania wskazują, że azot mocznika (BUN) ≥50 mg/dl lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi ≥2,5 mg/dl analizowane oddzielnie, stwierdzone u 60 osób (5%), były najsilniejszym czynnikiem ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Parametry te były także wskaźnikami zaawansowania choroby układu krążenia i wiązały się ze wzrostem śmiertelności u osób z niedokrwienną dysfunkcją lewej komory i niewydolnością serca ^{12, 13, 14} .

Tabela 3. Większe powikłania związane z implantacją ICD

Tabela 4. Mniejsze powikłania związane z implantacją ICD

Tabela 5. Porównanie powikłań związanych z implantacją jedno- i dwujamowego ICD

Ograniczenia terapii z zastosowaniem ICD

Pisząc o zastosowaniu ICD w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego, należy pamiętać, że ta forma terapii ma ograniczenia. Należą do nich bez wątpienia powikłania związane z implantacją urządzeń (tab. 3, 4). Według publikowanych danych, całkowita śmiertelność wewnątrzszpitalna związana z procedurą implantacji ICD wynosi 0,12-0,52% ^{15, 16, 17, 18} . Powikłania związane z zabiegiem były częstsze wśród chorych, którym implantowano ICD dwujamowe, w porównaniu z osobami z ICD jednojamowym, zatem implantacja dwujamowego ICD zwiększa ryzyko powikłań okołozabiegowych i śmiertelność wewnątrzszpitalną (tab. 5) ^{16, 19} .

Kolejnym ograniczeniem związanym z terapią ICD jest depresja. Szacuje się, że zaburzenia depresyjne występowały u 8-23% pacjentów po implantacji ICD, co oznacza, że nawet co czwarty chory po implantacji ICD może manifestować zaburzenia depresyjne. Objawowa niewydolność serca, określony typ osobowości i stosowanie leków psychotropowych zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju depresji u chorych z ICD ^{14, 20, 21, 22, 23} .

Implantacja ICD bardzo istotnie wpływa na życie codzienne chorych. Nieadekwatne interwencje ICD spowodowane m.in. tachykardią zatokową, migotaniem przedsionków albo nieprawidłowościami w funkcji elektrod bardzo często są powodem obniżenia u tych chorych jakości życia ²⁴ . Przyczynia się do tego nie tylko sam lęk, ale i wycofanie się zarówno z czynności zawodowych, jak i aktywności fizycznych dnia codziennego. Proarytmiczny wpływ kardiowersji, incydenty zakrzepowo-zatorowe po wyładowaniu ICD oraz związana z lękiem wzmożona aktywność układu współczulnego niekorzystnie wpływają na jakość życia, chorobowość i śmiertelność, zwłaszcza u chorych z niewydolnością serca ^{25, 26, 27} . Badanie SCD-HeFT wykazało, że interwencje ICD (adekwatne i nieadekwatne) są niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu, zwłaszcza u osób z niewydolnością serca ²⁸ . W związku z tym oprócz leczenia farmakologicznego zgodnego z wytycznymi priorytetem w grupie chorych po zawale z niewydolnością serca staje się optymalne zaprogramowanie kardiowertera-defibrylatora ²⁹ .

Podsumowanie

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego implantacja automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego u chorych z istotnie upośledzoną LVEF i niewydolnością serca, w tym z przebytym zawałem mięśnia sercowego, jest rekomendowaną metodą terapii, w klasie I zaleceń. Na podstawie publikowanych danych nie zaleca się wszczepiania ICD we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego, a optymalny czas to okres między 40 dniem a 1,5 roku od zawału. Wykazano ponadto, że korzyści wynikające z wszczepienia ICD odnoszą chorzy umiarkowanego ryzyka nagłej śmierci sercowej. Śmiertelność całkowita wśród chorych z niewydolnością serca determinowana jest nie tylko przez zaawansowanie choroby, ale również przez choroby współistniejące. Dlatego niezwykle ważne jest umiejętne określenie rokowania chorego, oszacowanie ryzyka zgonu z powodu narastającej niewydolności serca i zagrażających złożonych komorowych zaburzeń rytmu, aby zidentyfikować chorych, którzy odniosą największe korzyści z implantacji ICD.