Doniesienia ostatniego miesiąca

Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Aninie, z którym będziemy w tym roku przygotowywać dla Państwa „Doniesienia ostatniego miesiąca”.

Z wyrazami szacunku

Marta Załęska-Kocięcka

Ostry zespół wieńcowy z nowym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa – nowe wskazanie do pierwotnej angioplastyki wieńcowej?

W European Heart Journal opublikowano interesującą pracę dotyczącą lekceważonego według autorów problemu zawału mięśnia sercowego przebiegającego z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa. Autorzy badania przeprowadzili retrospektywną analizę zapisów EKG, wyników badań koronarograficznych, metod leczenia, rokowania i śmiertelności w okresie wewnątrzszpitalnym wśród 6742 kolejno przyjmowanych w latach 2006-2008 chorych z rozpoznaniem świeżego zawału mięśnia sercowego. Do badania nie włączano chorych ze świeżym zawałem, którym z różnych powodów nie wykonano koronarografii. W badaniu wzięło udział łącznie 8 ośrodków w Europie i Afryce.

Na podstawie elektrokardiogramu wykonanego przy przyjęciu do szpitala pacjentów przydzielono do 5 grup: 1) z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI, n=3447, 51,1%), 2) z zawałem mięśnia sercowego z obniżeniem odcinka ST (STDMI, n=907, 13,5%), 3) z zawałem mięśnia sercowego przebiegającym z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB, n=291, 4,3%), 4) z zawałem mięśnia sercowego przebiegającym z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB), niezależnie od zmian odcinka ST (n=427, 6,3%), w tym z tylko RBBB (2,8%), RBBB i blokiem przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa (LAH) (3,2%), RBBB z blokiem tylnej wiązki lewej odnogi (LPH) (0,3%) oraz 5) z zawałem mięśnia sercowego z innymi zmianami w EKG, tj. ujemnym załamkiem T, uniesieniem ST niespełniającym kryteriów zawału STEMI, zmianami nieswoistymi, prawidłowym elektrokardiogramem (n=1670, 24,8%).

W grupie chorych z zawałem mięśnia sercowego i LBBB w porównaniu z grupą z zawałem mięśnia sercowego i RBBB pacjenci częściej byli starsi (72,1 roku w grupie LBBB vs 69,8 roku, p=0,005), częściej były to kobiety (38,1% w grupie LBBB vs 23,2%, p <0,001), więcej chorych miało dodatni wywiad w kierunku cukrzycy (45,7% w grupie LBBB vs 36,3%) i przebytego zawału mięśnia sercowego (38,1% w grupie LBBB vs 25,8%). W grupie pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z RBBB istotnie rzadziej obserwowano przepływ TIMI 0 w tętnicy dozawałowej niż w grupie z LBBB (39,4% w grupie RBBB vs 51,7%, p=0,023). Pierwotną angioplastykę wieńcową (PCI) wykonano u 80% pacjentów z zawałem przebiegającym z RBBB i u 68,3% chorych z zawałem i LBBB (p <0,001). Przezskórną plastykę wieńcową częściej wykonywano w grupie pacjentów z zawałem i RBBB niż LBBB (80,1 vs 68,3% w grupie LBBB, p=0,001), natomiast najczęściej w grupie pacjentów z nowym lub prawdopodobnie nowym RBBB (84,8%), później przewlekłym RBBB (66%), przewlekłym LBBB (62,3%) oraz nowym lub prawdopodobnie nowym LBBB (73%). Mimo że chorzy z zawałem i RBBB byli młodsi, mniej obciążeni innymi chorobami i łagodniejsze zmiany w tętnicy dozawałowej w porównaniu z chorymi z zawałem i LBBB, śmiertelność wewnątrzszpitalna w obu grupach była porównywalna (14,3 vs 13,1% w grupie LBBB, iloraz zagrożeń [HR] 1,17, 95% przedział ufności [PU] 0,72-1,90, p=0,630) oraz dwukrotnie większa w porównaniu z chorymi ze STEMI (5,4%, HR 2,11, 95% PU 1,45-3,07, p <0,001) i STDMI (6,3%, HR 2,49, 95% PU 1,70-3,64, p=0,001). Wśród pacjentów z zawałem przebiegającym z blokiem pęczka Hisa wewnątrzszpitalna śmiertelność była największa wśród chorych z nowym lub prawdopodobnie nowym RBBB (18,8%) i malała odpowiednio w grupach: nowego i prawdopodobnie nowego LBBB (13,2%), przewlekłego LBBB (10,1%) i przewlekłego RBBB (6,4%). Wśród 35 pacjentów z niedrożnym pniem lewej tętnicy wieńcowej u 26% pacjentów w EKG wykonanym przy przyjęciu opisano RBBB (najczęściej z LAH).

Wyniki powyższej analizy dowodzą, że ostry zespół wieńcowy przebiegający z RBBB jest częstą manifestacją zawału serca z całkowitym zamknięciem tętnicy odpowiedzialnej za martwicę mięśnia sercowego. W praktyce klinicznej częściej jest on leczony PCI niż zawał z LBBB. Śmiertelność w przebiegu zawału mięśnia sercowego z RBBB i zawału mięśnia sercowego z LBBB w badaniu była porównywalna. Wydaje się zatem, że nie bez powodu autorzy sugerują konieczność aktualizacji wytycznych i umieszczenia zawału mięśnia sercowego przebiegającego z nowym RBBB wśród wskazań do PCI.

Eur Heart J 2012;33:86-95

Rokownicze znaczenie częstości rytmu serca w dniu wypisu u pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego leczonego pierwotną angioplastyką wieńcową

Badania przeprowadzone w wielu populacjach potwierdziły związek częstości rytmu serca z chorobowością i śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia, w tym również wśród osób z chorobą wieńcową. Zapewne pamiętają Państwo wyniki badania BEAUTIFUL i analizy subpopulacji pacjentów z chorobą wieńcową i upośledzoną funkcją lewej komory w ramieniu placebo, w której wykazano, że spoczynkowa częstość rytmu serca ≥70 uderzeń/min jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym dwuletniego rokowania.

W European Heart Journal ukazała się praca, w której autorzy ocenili związek częstości rytmu serca w dniu wypisu ze szpitala z długoterminowym rokowaniem wśród chorych hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) leczonego pierwotną angioplastyką wieńcową. Badanie przeprowadzono w uniwersyteckim ośrodku w Leiden (Holandia). Prospektywnie włączono 1453 chorych z zawałem STEMI leczonym PCI. Do badania nie włączono chorych z migotaniem przedsionków oraz chorych we wstrząsie kardiogennym. Wykluczono 39 pacjentów, którzy zmarli w trakcie hospitalizacji. Średni czas obserwacji wyniósł 40 miesięcy. W tym czasie 83 (6%) chorych zmarło, w tym 52 (4%) z powodu chorób układu krążenia.

Średni wiek pacjentów wynosił 61 ± 12 lat, większość stanowili mężczyźni (n=1107, 76%). Średnia częstość pracy serca przy przyjęciu wynosiła 74 ± 18 uderzeń/min, a przy wypisie 70 ± 12 uderzeń/min (p=0,001). Na podstawie częstości rytmu serca w dniu wypisu chorych przydzielono do czterech kwartyli: I kwartyl <62 uderzeń/min, II kwartyl 62-70 uderzeń/min, III kwartyl 70-78 uderzeń/min, IV kwartyl >78 uderzeń/min.

Wyższe kwartyle korelowały z wyższą klasą wg Killipa przy przyjęciu (co najmniej 2 klasy), częstszym występowaniem cukrzycy i zwiększonego stężenia glukozy we krwi. Szybszą czynność serca w dniu wypisu obserwowano częściej u chorych po zawale z dorzecza unaczynienia lewej tętnicy wieńcowej, u których czas od wystąpienia objawów do pierwszej inflacji balonu był dłuższy, szczytowe stężenie fosfokinazy kreatynowej i troponiny T było większe, a frakcja wyrzutowa lewej komory w dniu przyjęcia mniejsza. Jednocześnie wraz z każdym kwartylem rosła średnia dawka przyjmowanego β-adrenolityku: 64 ± 34 mg w I kwartylu, 69 ± 34 mg w II kwartylu, 77 ± 37 mg w III kwartylu oraz 90 ± 45 mg w IV kwartylu (ANOVA, p=0,001). W poszczególnych kwartylach obserwowano również różnice pod względem płci – w kolejnych kwartylach rósł odsetek kobiet. Niemniej jednak w subanalizie wykazano, że różnice te były wynikiem różnic w wieku i przyjmowanej dawki β-adrenolityków.

Obserwacja wykazała, że częstość rytmu serca ≥70 uderzeń/min (III i IV kwartyl) w porównaniu częstością rytmu serca <70 uderzeń/min (I i II kwartyl) zwiększa dwukrotnie ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia w pierwszym roku i w ciągu 4 lat od zawału (w pierwszym roku: iloraz zagrożeń [HR] 2,44, 95% PU 1,02-5,84, p=0,04, w ciągu 4 lat: HR 2,11, 95% PU 1,10-4,04, p=0,02). Podobne różnice obserwowano w ocenie śmiertelności ogólnej (odpowiednio w pierwszym roku: HR 3,16, 95% PU 1,44-6,97, p=0,004, w ciągu 4 lat: HR 2,29, 95% PU 1,38-3,81, p=0,001). Każdy wzrost częstości rytmu serca o 5 uderzeń/min w dniu wypisu wiązał się z 29 i 24% wzrostem ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia odpowiednio w pierwszym roku i w ciągu 4 lat.

Wyniki powyższej analizy dowodzą, że częstość rytmu serca w dniu wypisu ze szpitala jest ważnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności i zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu 4 lat od hospitalizacji z powodu zawału STEMI leczonego PCI.

Eur Heart J 2012;33:96-102

Monoterapia kwasem acetylosalicylowym czy podwójna terapia przeciwpłytkowa po TAVI?

Mimo że przezskórna implantacja zastawki aortalnej (TAVI) jest wykonywana coraz częściej, nadal jest wiele pytań, poczynając od dotyczących kryteriów kwalifikacji, kończąc na schematach leczenia pacjentów po zabiegu. Arbitralnie przyjęto, że pacjenci po zabiegu TAVI powinni otrzymywać podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) przez 3-6 miesięcy. Poszukując dowodów potwierdzających zasadność takiego postępowania, w jednym z włoskich ośrodków przeprowadzono prospektywne randomizowane badanie otwarte, by ocenić przewagę podwójnej terapii przeciwpłytkowej (dual antiplatelet therapy, DAPT) nad monoterapią kwasem acetylosalicylowym (ASA) w 6-miesięcznej obserwacji.

Od maja 2009 do sierpnia 2010 roku do badania włączono 79 chorych z ciasną stenozą zastawki aortalnej zakwalifikowanych do zabiegu TAVI. Średni wiek chorych wynosił 81 ± 4 lata. Średnie ryzyko w skali EuroScore wynosiło 21 ± 13%. Obie grupy były porównywalne w zakresie charakterystyki demograficznej, klinicznej i wyników badania echokardiograficznego.

Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do grupy DAPT (n=40) otrzymującej przed zabiegiem dawkę nasycającą klopidogrelu (300 mg), a następnie przez 3 miesiące klopidogrel (75 mg) i kwas acetylosalicylowy (100 mg) lub do grupy ASA (n=39), otrzymującej wyłącznie kwas acetylosalicylowy (100 mg). Zabieg skutecznie przeprowadzono u 94% chorych, bez istotnych różnic między grupami.

Łączne ryzyko wystąpienia złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, konieczność pilnej konwersji do leczenia chirurgicznego, krwawienie zagrażające życiu) po 30 dniach i 6 miesiącach od zabiegu wynosiło odpowiednio 14 i 16%. Nie stwierdzono istotnych różnic występowania pierwszorzędowego punku końcowego między grupami zarówno w 30-dniowej (13 vs 15%, p=0,71), jak i 6-miesięcznej obserwacji (18 vs 15%, p=0,85). Podobnie nie było różnic śmiertelności w ciągu 30 dni (10% dla DAPT vs 10%, p=0,63) i 6 miesięcy (10 vs 13%, p=0,50). Nie obserwowano również różnic w częstości powikłań krwotocznych zagrażających życiu ani udaru mózgu w czasie obserwacji.

Wyniki badania nie wykazały przewagi podwójnej terapii przeciwpłytkowej nad monoterapią kwasem acetylosalicylowym u pacjentów poddawanych zabiegom TAVI. Zdaniem autorów wymagają one potwierdzenia w dużym randomizowanym badaniu.

Am J Cardiol 2011;108:1772-1776

Małe stężenie albuminy pogarsza rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową

Udokumentowano związek między małym stężeniem albuminy we krwi a zwiększoną śmiertelnością u pacjentów ze skurczową niewydolnością serca. W pracy opublikowanej w European Journal of Heart Failure autorzy przedstawili natomiast zależności między stężeniem albuminy a rokowaniem u chorych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF).

Do badania obserwacyjnego włączono 576 pacjentów z ostrą zdekompensowaną HFPEF (z frakcją wyrzutową lewej komory ≥50%). Średni wiek uczestników wynosił 77 ± 10 lat. Wśród badanych 83% miało objawy odpowiadające III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA. W pierwszej dobie wykonywano badanie echokardiograficzne i badania laboratoryjne krwi ze stężeniem albumin. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i ponowna hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Czas obserwacji wynosił 12 miesięcy. Hipoalbuminemię, definiowaną jako stężenie albumin ≤34 g/l, stwierdzono u 160 (28%) badanych. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory i klasa czynnościowa wg NYHA nie różniły się między grupą z hipoalbuminemią i grupą z prawidłowym stężeniem albuminy. Porównywalna była również częstość występowania migotania przedsionków, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i choroby naczyniowo-mózgowej oraz aktywność aminotransferazy alaninowej. Wśród pacjentów z hipoalbuminemią istotnie częściej występowała cukrzyca i niewydolność nerek. W czasie obserwacji zmarło 134 osób. Przeżycie było istotnie mniejsze w grupie z hipoalbuminemią (50%) w porównaniu z grupą bez hipoalbuminemii (84%, p <0,001). Również śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych była istotnie większa u pacjentów z małym stężeniem albuminy w porównaniu ze śmiertelnością w grupie z prawidłowym stężeniem (odpowiednio 21,8 vs 8,9%, p <0,001). Między grupami nie występowały różnice w częstości ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. W analizie wieloczynnikowej hipoalbuminemia była jednym z najsilniejszych czynników prognostycznych śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w ciągu 12 miesięcy (iloraz zagrożeń [HR] 3,18, PU 2,77-4,45, p <0,001).

We wnioskach autorzy podkreślają, że hipoalbuminemia występuje powszechnie u chorych z HFPEF (ok. 30%) i może służyć jako prosty wskaźnik gorszego rokowania u tych pacjentów.

Eur J Heart Fail 2012;14:39-44

Doustna suplementacja L-argininy może obniżać ciśnienie tętnicze – metaanaliza randomizowanych badań

L-arginina jest aminokwasem będącym substratem dla syntazy tlenku azotu (NOS). Tlenek azotu powstaje w procesie utleniania L-argininy do L-cytruliny. Dotychczasowe badania sugerujące wpływ L-argininy na zmniejszanie ciśnienia tętniczego krwi były często prowadzone w małych populacjach chorych, przez co miały ograniczoną moc statystyczną. Celem autorów metaanalizy opublikowanej w American Heart Journal było zbadanie wpływu doustnej suplementacji L-argininy na ciśnienie tętnicze.

Do przedstawianej metaanalizy włączono 11 randomizowanych kontrolowanych placebo badań z podwójnie ślepą próbą, w których udział wzięło łącznie 387 osób. Czas suplementacji wynosił od 2 do 24 tygodni. Dobowa dawka L-argininy wynosiła 4-24 g. Dwa badania prowadzono wśród ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym. Większość uczestników pozostałych badań miała prawidłowe ciśnienie. Informacja o zdarzeniach niepożądanych była dostępna dla 6 badań. Do metaanalizy nie włączano badań, w których suplementacja trwała krócej niż tydzień, L-arginina była podawana dożylnie lub jedynie jako część interwencji. Wyniki metaanalizy wykazały istotny statystycznie wpływ doustnej suplementacji L-argininy w porównaniu z placebo na zmniejszenie skurczowego (-5,39 mm Hg, 95% PU -8,54 do -2,25, p=0,001) i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (-2,66 mm Hg, 95% PU -3,77 do -1,54, p <0,001). Wyniki metaanalizy należy interpretować ostrożnie ze względu na niewielką liczbę uczestników w poszczególnych badaniach, brak informacji o działaniach niepożądanych w części badań i krótki czas obserwacji.

W podsumowaniu autorzy podkreślają istotny wpływ doustnej suplementacji L-argininy na zmniejszenie ciśnienia tętniczego. Sugerują również, że obniżenie ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na stosowanie L-argininy byłoby prawdopodobnie większe wśród pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Hipotezę tę należy potwierdzić w przyszłych randomizowanych badaniach.

Am Heart J 2011;162 (6):959-965

Czy optymalna kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko hipotonii ortostatycznej u pacjentów w wieku podeszłym?

Badania kliniczne dowiodły skuteczności stosowania terapii hipotensyjnej u chorych w wieku podeszłym w zmniejszaniu częstości udarów mózgu, zdarzeń wieńcowych i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Mimo to lekarze często nie dążą do osiągnięcia prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych w obawie przed możliwymi powikłaniami terapii przeciwnadciśnieniowej.

W artykule i komentarzu redakcyjnym opublikowanym w Journal of Hypertension autorzy oceniają częstość występowania hipotonii ortostatycznej oraz jej związku z ciśnieniem tętniczym, sztywnością tętnic, chorobami serca i naczyń oraz zaburzeniami metabolicznymi i stosowanym leczeniem u chorych powyżej 80 r.ż. mieszkających w domach opieki. Dwuletnie badanie obserwacyjne zostało przeprowadzone w ramach badania PARTAGE, do którego włączono 1130 osób. Średnia wieku wynosiła 87,7 ± 4,8 roku. Kryterium wyłączenia stanowiło zaawansowane otępienie. Z oceny występowania hipotonii ortostatycznej wyłączono również 136 pacjentów, którzy nie mogli osiągnąć lub utrzymać pionowej pozycji ciała. Hipotonię ortostatyczną definiowano jako zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 20 mm Hg i/lub zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 10 mm Hg w pierwszej i/lub trzeciej minucie po powstaniu. Częstość hipotonii ortostatycznej wynosiła 18% (175 z 994 pacjentów). Osoby z hipotonią ortostatyczną i bez hipotonii nie różniły się pod względem wieku, pomiarów antropometrycznych, częstości występowania niewydolności serca, choroby wieńcowej, udaru mózgu, zaburzeń rytmu i cukrzycy oraz liczby przyjmowanych leków hipotensyjnych. Grupy nie różniły się również pod względem wartości szyjno-udowej prędkości fali tętna, będącej jedynym zalecanym w praktyce klinicznej wskaźnikiem sztywności tętnic. U osób z hipotonią ortostatyczną częściej stwierdzano chorobę tętnic obwodowych (10 vs 5%, p <0,01) oraz większe skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze. Wśród uczestników leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego, u których ciśnienie było dobrze kontrolowane (<140 mm Hg), hipotonia ortostatyczna występowała z mniejszą częstością (13%) niż u leczonych z niewłaściwie kontrolowanym (>140 mm Hg) ciśnieniem tętniczym (23%, p <0,0003).

We wnioskach autorzy podkreślają, że wbrew powszechnemu przekonaniu odpowiednio dostosowywana terapia hipotensyjna i optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego może chronić przed hipotonią ortostatyczną u pacjentów w wieku podeszłym. Z uwagi na obserwacyjny charakter badania te optymistyczne wiadomości powinny zostać zweryfikowane prospektywnie w randomizowanym badaniu.

J Hypertens 2012;30:53-60

Dronedaron przeciwwskazany w utrwalonym migotaniu przedsionków

W renomowanym New England Journal of Medicine opublikowano interesujące wyniki przedwcześnie zakończonego badania PALLAS, w którym oceniano wpływ dronedaronu na częstość poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz nieplanowanych hospitalizacji u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Do przeprowadzenia badania autorów skłoniły wyniki próby klinicznej ATHENA. To randomizowane kontrolowane placebo badanie z podwójną ślepą próbą przeprowadzono wśród chorych z napadowym i przetrwałym migotaniem przedsionków. Wykazano w nim zmniejszenie częstości zgonów i hospitalizacji w grupie dronedaronu. Podobne wyniki otrzymano w subanalizie pacjentów, u których doszło do utrwalenia arytmii w trakcie trwania badania. To zasugerowało badaczom, że korzyści z leczenia dronedaronem mogą być związane nie tylko z utrzymaniem rytmu zatokowego, ale również z innymi właściwościami leku.

Do PALLAS, wieloośrodkowego kontrolowanego placebo badania z podwójną ślepą próbą, włączono chorych z grupy dużego ryzyka sercowo-naczyniowego w wieku powyżej 65 lat z co najmniej 6-miesięcznym wywiadem utrwalonego migotania przedsionków. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej dronedaron lub placebo w dawce 200 mg dwa razy na dobę. Obie grupy były porównywalne pod względem profilu demograficznego i klinicznego. Po włączeniu 3236 uczestników z uwagi na bezpieczeństwo chorych badanie przedwcześnie zakończono. Średni czas obserwacji chorych wynosił 3,5 miesiąca.

Pierwszorzędowy punkt końcowy (udar mózgu, zawał serca, zator obwodowy lub zgon z przyczyn sercowo- naczyniowych) wystąpił aż u 43 chorych leczonych aktywnie w porównaniu z 19 pacjentami leczonymi placebo (iloraz zagrożeń [HR] 2,29, 95% PU 1,34-3,94, p=0,002). Częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych była istotnie większa w grupie otrzymującej dronedaron (21 w grupie dronedaronu vs 10 w grupie placebo, HR 2,11, 95% PU 1,00 do 4,49, p=0,046), w tym również częstość zgonów z powodu zaburzeń rytmu serca (13 w grupie dronedaronu vs 4 w grupie placebo, HR 3,26, 95% PU 1,06-10,00, p=0,03). Podobnie istotnie większa była częstość udarów mózgu w grupie dronedaronu (23 vs 10 w grupie placebo, HR 2,32, 95% PU 1,11-4,88, p=0,02). Chorzy leczeni dronedaronem również istotnie częściej byli hospitalizowaniu z powodu chorób układu krążenia (113 vs 59 w grupie placebo, HR 1,97, 95% PU 1,44-2,70, p <0,001), w tym z powodu nowej lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca (43 vs 24 w grupie placebo, HR 1,81, 95% PU 1,10-2,99, p=0,02).

Autorzy badania są zgodni, że z uwagi na większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i niewydolności serca dronedaron nie powinien być stosowany u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków.

N Engl J Med 2011;365:2268-2276.

Brak korzyści z dodatkowej terapii kwasem nikotynowym u chorych z małym stężeniem cholesterolu LDL leczonych statynami

W ostatnim ubiegłorocznym numerze New England Journal of Medicine opublikowano pracę dotyczącą terapii hipolipemizującej u pacjentów z miażdżycą. Autorzy pracy ocenili wpływ dodania kwasu nikotynowego o przedłużonym działaniu do skutecznej intensywnej terapii statynami u pacjentów z miażdżycą i aterogennym profilem dyslipidemii.

Kryteriami włączenia do badania były rozpoznanie miażdżycy na podstawie udokumentowanej stabilnej choroby wieńcowej, miażdżycy tętnic szyjnych, mózgowych lub obwodowych oraz aterogenny profil zaburzeń lipidowych. Cztery tygodnie przed rozpoczęciem badania odstawiono wszystkie leki hipolipemizujące z wyjątkiem statyn i ezetymibu. Wszyscy uczestnicy badania (n=4273) przez 4-8 tygodni otrzymywali symwastatynę w dawce 40 mg na dobę oraz kwas nikotynowy we wzrastających co tydzień dawkach od 500 do 2000 mg na dobę. Następnie chorych, którzy dobrze tolerowali kwas nikotynowy w dawce co najmniej 1500 mg na dobę (n=3414, 79,9%), losowo przydzielono do grupy leczonej kwasem nikotynowym w dawce od 1500 do 2000 mg na dobę (n=1718) lub odpowiedniej dawki placebo (n=1696). Chorzy z obu grup otrzymywali symwastatynę w dawce 40-80 mg na dobę i w razie potrzeby ezetymib w dawce 10 mg na dobę w celu osiągnięcia i utrzymania stężenia cholesterolu LDL na poziomie 40-80 mg/dl.

Średni wiek chorych wynosił 64 ± 9 lat, a 85,2% stanowili mężczyźni. Obie grupy były porównywalne pod względem profilu demograficznego i klinicznego, w tym częstości występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i zespołu metabolicznego. Badanie przerwano po ok. 3 latach obserwacji. Po 2 latach terapii istotnie wzrosła mediana stężenia cholesterolu HDL (z 35 do 42 mg/dl, p <0,001), istotnie obniżyła się mediana stężenia trójglicerydów (z 164 do 122 mg/dl) i cholesterolu LDL (z 74 do 62 mg/dl). Mimo tych zmian w lipidogramie częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon z powodu chorób układu krążenia, zawał serca niezakończony zgonem, udar niedokrwienny mózgu, hospitalizacja z powodu ostrego zespołu wieńcowego, objawowa miażdżyca naczyń wieńcowych lub mózgowych wymagająca rewaskularyzacji) była porównywalna w obu grupach (16,4 vs 16,2% w grupie placebo, iloraz zagrożeń 1,02, 95% PU 0,87-1,21, p=0,79).

Z badania wynika, że wśród pacjentów z miażdżycą i zalecanym stężeniem cholesterolu LDL (40-80 mg/dl) dodanie kwasu nikotynowego do terapii statyną nie przynosi korzyści klinicznych mimo zwiększenia stężenia cholesterolu HDL i zmniejszenia stężenia trójglicerydów.

N Engl J Med 2011;365:2255-2267.

Ocena skuteczności defibrylacji podczas wszczepiania implantowanego kardiowertera-defibrylatora – czy zawsze konieczna?

Śródzabiegowa ocena progu defibrylacji (defibrillation treshold, DFT) była standardem od początku wszczepiania implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD). W związku z celem implantacji ICD, czyli zabezpieczeniem chorego przed zgonem wywołanym migotaniem komór, test skuteczności defibrylacji uważany był za najważniejszy parametr określany podczas implantacji.

W styczniowym numerze Current Opinion in Cardiology autorzy postanowili ocenić korzyści i ryzyko związane z DFT i zidentyfikować grupę pacjentów ze szczególnymi wskazaniami do DFT. Ze względu na znaczący postęp technologiczny i ewolucję ICD (czynna obudowa, dwufazowy impuls defibrylujący, stymulacja antytachyarytmiczna) oraz zmiany w populacji chorych poddawanych implantacji ICD (przewaga prewencji pierwotnej nagłych zgonów sercowych wśród pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną) konieczna jest weryfikacja wskazań do DFT. Ocena DFT wiąże się z ryzykiem powikłań: wymaga dodatkowego znieczulenia, może prowadzić do uszkodzenia miokardium z udokumentowanym wzrostem stężenia troponin sercowych, powodować przejściową hipoperfuzję mózgu, przemijające pogorszenie czynności lewej komory (szczególnie u pacjentów z ciężkim obniżeniem frakcji wyrzutowej) i przedłużającą się asystolię. Możliwe są również powikłania zakrzepowo-zatorowe i udar mózgu. Częstość zagrażających życiu powikłań DFT szacowana jest na 0,4%. Z uwagi na możliwość powikłań w wielu ośrodkach odchodzi się od standardowego oznaczania DFT w przypadku prawidłowych wartości pomiarów stymulacji, sterowania i oporu elektrod. U pacjentów będących kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizującą (CRT-D) ryzyko powikłań jest większe. Autorzy publikacji zaprzestali oceny DFT w tej grupie pacjentów. W związku z brakiem odpowiednich wytycznych decyzja o wykonaniu DFT należy jednak do elektrofizjologa. Poza możliwością powikłań przeciwko DFT przemawia wiele przesłanek. Wywołane migotanie komór (VF) jest inne od samoistnego, ponieważ przypomina wstrząśnięcie serca (metoda shock on T) lub porażenie prądem elektrycznym (metoda burst 30-50 Hz). W pracowni elektrofizjologicznej pacjent jest poddany sedacji, kontrolowane są parametry, takie jak ciśnienie tętnicze krwi i stężenie elektrolitów. Samoistne VF jest natomiast często związane z niedokrwieniem miokardium i występuje w niekontrolowanych warunkach pod względem czynności układu autonomicznego, zaburzeń gospodarki elektrolitowej, przyjmowanych leków i często w przebiegu progresji niewydolności serca. Za wykonywaniem DFT przemawia możliwość identyfikacji pacjentów wymagających dodatkowych interwencji w celu uzyskania odpowiedniego progu defibrylacji.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że DFT nie powinno być standardem podczas implantacji ICD, a powinno być zarezerwowane dla wyselekcjonowanych grup dzieci lub w przypadku niestandardowego położenia elektrod lub prawostronnego wszczepienia ICD. Rzeczywiste ryzyko i korzyści DFT oceniane są w trwających badaniach SAFE ICD i SIMPLE.

Curr Opin Cardiol 2012;27:8-12

Bezpieczeństwo wypisania pacjenta do domu po kardiowersji migotania przedsionków na oddziale ratunkowym

Pierwszy lub kolejny w życiu napad migotania przedsionków trwający krócej niż 48 godzin jest jednym z najczęstszych zaburzeń rytmu spotykanych na oddziale ratunkowym.

W Annals of Emergency Medicine autorzy przedstawili przegląd piśmiennictwa dotyczący bezpieczeństwa wypisania z oddziału ratunkowego pacjentów w stabilnym stanie bezpośrednio po kardiowersji napadu migotania przedsionków trwającego poniżej 48 godzin. Do przeglądu włączono 5 analiz, których autorzy bezpośrednio oceniali powyższe zagadnienie. Cztery badania kohortowe były retrospektywne, a jedno prospektywne z retrospektywną grupą kontrolną. Do analizy włączono łącznie dane 1640 stabilnych pacjentów leczonych kardiowersją elektryczną lub farmakologiczną. Pacjenci z chorobą wieńcową i niewydolnością serca byli reprezentowani w większości badań. Czas obserwacji wynosił 7 dni w trzech badaniach, 30 dni i średnio 19 tygodni odpowiednio w 2 pozostałych. W żadnym z badań u pacjentów poddanych kardiowersji nie obserwowano powikłań zakrzepowo-zatorowych. Częstość poważnych zdarzeń niepożądanych była wyjątkowo mała i tylko u 3 pacjentów z 5 badań wystąpiły zaburzenia rytmu wymagające hospitalizacji.

W podsumowaniu autorzy uważają, że wypisanie z oddziału ratunkowego stabilnych pacjentów bezpośrednio po kardiowersji z powodu napadu migotania przedsionków trwającego poniżej 48 godzin jest bezpieczną alternatywą dla obserwacji szpitalnej. Mimo bezpieczeństwa tej strategii autorzy podkreślają, że częstość ponownych wizyt z powodu nawrotu migotania przedsionków wynosi 3-17%.

Annals Emerg Med 2011;58:517-520