Omdlenia u młodocianych i młodych dorosłych

dnie z definicją opracowaną przez grupę roboczą ds. diagnostyki i postępowania w omdleniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego omdlenie to przejściowa utrata przytomności spowodowana przemijającym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustępowaniem ¹ . Perfuzja ośrodkowego układu nerwowego zależy od wysokości systemowego ciśnienia tętniczego, która jest uwarunkowana objętością wyrzutową serca i oporem obwodowym. Obniżenie jednego z tych parametrów może spowodować omdlenie, ale zwykle dochodzi do niego w mieszanym mechanizmie, w którym udział spadku rzutu serca i zmniejszenia oporu obwodowego jest zmienny w różnych sytuacjach klinicznych. Istotną rolę w regulacji ciśnienia tętniczego, w której pośredniczą baroreceptory zlokalizowane m.in. w łuku aorty i zatoce tętnicy szyjnej, odgrywa autonomiczny układ nerwowy. Niezależnie od mechanizmu 6-8-sekundowa przerwa w dopływie krwi do mózgu lub obniżenie skurczowego ciśnienia do wartości ≤60 mm Hg prowadzą do całkowitej utraty przytomności ^{2, 3} . W obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podzielono omdlenia na trzy podstawowe grupy: odruchowe (neurogenne), spowodowane hipotonią ortostatyczną i sercowe (sercowo-naczyniowe).

Epidemiologia

Omdlenie należy do częstych objawów i łączna częstość jego występowania w ciągu całego życia w populacji ogólnej wynosi ok. 35% ⁴ . Szczególnie często pojawia się u osób młodych (przed 30 r.ż.) oraz u starszych. Badania populacji Framingham wykazały gwałtowny wzrost liczby omdleń po 70 r.ż. ⁵ . Dokładną ocenę częstości występowania omdleń może utrudniać to, że nie wszyscy pacjenci zgłaszają się do lekarza z powodu krótkotrwałej i samoistnie ustępującej utraty przytomności, zwłaszcza jeśli pojawiła się po raz pierwszy w życiu i nie nawraca. Zwłaszcza osoby młode, dotychczas nieleczące się, oceniając swój stan zdrowia jako bardzo dobry, nie odczuwają potrzeby konsultacji z lekarzem. Na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych ocenia się, że 40% młodych osób do 30 r.ż. doświadczyło przynajmniej jednego omdlenia. Szczyt występowania omdleń w tej populacji przypada mniej więcej na 15 r.ż. i są one częstsze u płci żeńskiej (47 vs 31%) ^{2, 6} . U osób młodych najczęściej (60-70%) dochodzi do omdleń odruchowych, które nie wpływają na rokowanie, natomiast istotnie pogarszają jakość życia, zwłaszcza jeśli nawracają. Z drugiej strony wg Kapoora i wsp. wraz ze wzrostem częstości epizodów omdleń zmniejsza się śmiertelność ⁷ . Ryzyko urazu związane z omdleniami jest u osób młodych mniejsze niż u starszych, co wiąże się m.in. z większą sprawnością fizyczną i brakiem osteoporozy. U pacjentów poniżej 40 r.ż. rzadko zdarzają się omdlenia ortostatyczne typowe dla osób w podeszłym wieku. U młodych dorosłych natomiast ok. 6% stanowią omdlenia sercowe, które zwykle wiążą się z istotnym zwiększeniem ryzyka zgonu. Jest ono związane nie tyle z omdleniem, co z chorobą serca, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla pacjenta. Omdlenie jest jedynie jej objawem. Nawet łagodne omdlenie odruchowe jest związane z dwukrotnie większym ryzykiem zgonu, jeśli wystąpi u osoby z chorobą serca. Rokowanie młodych ludzi, u których wykluczono czynnościową lub strukturalną chorobę serca, jest bardzo dobre niezależnie od tego, czy dochodzi u nich do omdleń ^{2, 8} .

Tabela 1. Podział omdleń odruchowych

Tabela 2. Bodźce wyzwalające omdlenia wazowagalne

Tabela 3. Typowe objawy zwiastujące omdlenie odruchowe 

Omdlenia odruchowe

Omdlenia odruchowe to heterogenna grupa zaburzeń czynnościowych charakteryzujących się epizodami wazodylatacji lub bradykardii skutkujących przemijającym spadkiem ciśnienia tętniczego z uogólnioną hipoperfuzją mózgu. Wśród przedstawionych w tabeli 1 typów tych omdleń u osób młodych najczęstsze są omdlenia wazowagalne. Może do nich dochodzić podczas długotrwałego bezruchu w pozycji stojącej, zwłaszcza przy wysokiej temperaturze powietrza lub w dusznych pomieszczeniach, mogą też pojawiać się w stresujących sytuacjach. Najczęstsze czynniki wyzwalające omdlenia przedstawia tabela 2. Typowym przykładem są omdlenia podczas pobierania krwi. Dla omdleń wazowagalnych charakterystyczne są objawy prodromalne, zwiastujące nadchodzący epizod utraty przytomności (tab. 3),które są zwykle znacznie silniej wyrażone u osób młodych niż u pacjentów w starszym wieku, jednak mogą też się nie pojawiać ⁹ . Obraz kliniczny omdleń wazowagalnych u młodych osób jest bardzo zróżnicowany. U tego samego pacjenta mogą występować zarówno epizody prowokowane przez emocje, jak i przez długotrwałe nieruchome stanie. Opisuje się też omdlenia wazowagalne, do których dochodzi w pozycji siedzącej bez czynników wyzwalających. Prawdopodobieństwo tła wazowagalnego utraty przytomności natomiast, zwłaszcza niesprowokowanej czynnikami emocjonalnymi, u osoby leżącej jest niewielkie.

U osób młodych spotyka się też zespół postawno-ortostatycznej tachykardii (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS), w którym objawom hipoperfuzji mózgu i siatkówki towarzyszy istotne przyspieszenie pracy serca (o ponad 30 uderzeń na minutę lub do >120/min) w pozycji stojącej. Ciśnienie tętnicze pozostaje w dolnych granicach normy i rzadko dochodzi do całkowitej utraty przytomności. POTS występuje czterokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, a mechanizm patofizjologiczny tego zespołu nie został wyjaśniony ¹⁰ .

Omdlenia odruchowe w mechanizmie zespołu zatoki tętnicy szyjnej oraz omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną wskutek uogólnionej niewydolności autonomicznej lub działania leków są częstsze u chorych w starszym wieku.

Leczenie omdleń odruchowych

Najważniejszym postępowaniem, które uzyskało w aktualnych wytycznych ESC klasę zaleceń IC, jest edukacja pacjentów, która powinna objąć zapewnienie o braku zagrożenia nagłym zgonem sercowym i uświadomienie ryzyka nawrotów omdleń ¹ . Pacjent powinien unikać czynników wyzwalających i nauczyć się rozpoznawać objawy prodromalne, aby w porę podejmować czynności zapobiegające wystąpieniu omdlenia. Przyjęcie pozycji leżącej z uniesionymi nogami lub siedzącej z głową między kolanami jest skuteczne, lecz krępujące, zwłaszcza dla osób młodych, zwłaszcza gdy objawy prodromalne pojawiają się w miejscach publicznych. Znacznie bardziej dyskretne, a równie skuteczne są manewry polegające na krzyżowaniu nóg, zaciskaniu pięści lub napinaniu ramion ¹¹ . Dobrą metodą zapobiegania nawrotom omdleń wywołanych stresem ortostatycznym jest trening pionizacyjny, który polega na stopniowym wydłużaniu czasu wymuszonego pozostawania w pozycji stojącej. Okazuje się, że osoby młode z częstymi omdleniami mają największą wytrwałość w kontynuowaniu takiego właśnie treningu i osiągają w nim najlepsze wyniki ¹² . Nie opracowano jeszcze leku skutecznego w zapobieganiu omdleniom odruchowym. Działanie β-adrenolityków jest porównywalne z placebo. Agoniści receptorów adrenergicznych α zwiększają wprawdzie opór obwodowy, ale wywołują wiele działań niepożądanych i są źle tolerowane. U młodych dorosłych nierzadko stosuje się fludrokortyzon, a skuteczność tego leczenia poprawia picie dużej ilości płynów i spożywanie soli. Należy jednak pamiętać o licznych działaniach niepożądanych wiążących się z długotrwałym przyjmowaniem mineralokortykosteroidów. Skuteczność stałej stymulacji serca jest rozczarowująca, nawet u osób z dominującą komponentą kardiodepresyjną ¹³ . U młodych pacjentów takie postępowanie powinno być zarezerwowane jedynie dla nielicznych, u których udokumentowano występowanie długich okresów asystolii podczas omdlenia.

Omdlenia sercowe

Omdlenia spowodowane chorobą układu krążenia występują u osób młodych znacznie rzadziej niż omdlenia odruchowe, ale wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem zgonu, w tym nagłego zgonu sercowego (NZS) ¹⁴ . Wyniki kontrolowanych badań wykazały, że przyczyną większej śmiertelności osób z omdleniami sercowymi jest przede wszystkim choroba podstawowa, a nie samo omdlenie ^{15, 16} . Głównym mechanizmem omdlenia sercowego jest gwałtowny spadek objętości wyrzutowej lub upośledzenie zdolności jej zwiększania zależnie od potrzeb. Przyczyną są zaburzenia rytmu serca (tachy- i bradyarytmie) i/lub utrudnienie odpływu krwi z lewej komory wywołane stałą lub dynamiczną przeszkodą w drodze odpływu albo nieprawidłową czynnością mechaniczną miokardium. Należy pamiętać, że występowanie klasycznych omdleń wazowagalnych nie wyklucza choroby serca, zwłaszcza u młodych pacjentów. Wszystkie choroby serca występujące w populacji ogólnej, których objawem są omdlenia, mogą być ich przyczyną również u młodych pacjentów. Niektóre choroby są dla tej grupy szczególnie charakterystyczne i zostały poniżej krótko omówione i zestawione w tabeli 4.

Tabela 4. Choroby stanowiące przyczynę omdleń sercowych u młodych pacjentów 

Kardiomiopatia przerostowa

Jest najczęstszą dziedziczną chorobą serca i jedną z najczęstszych przyczyn NZS u osób młodych. Omdlenia u chorych z kardiomiopatią przerostową (hypertrophic cardiomyopathy, HCM), niebędące odruchowymi, zalicza się do tzw. dużych czynników ryzyka NZS. U młodszych pacjentów omdlenia częściej są wywołane zaburzeniami rytmu serca (nadkomorowymi i komorowymi) niż utrudnieniem odpływu z lewej komory i często występują w czasie wysiłku. Nie potwierdzono wpływu procedur zmniejszających gradient w drodze odpływu lewej komory na częstość omdleń w HCM ¹⁷ .

Anomalie tętnic wieńcowych

Niedokrwienie miokardium może prowadzić do zaburzeń rytmu serca stanowiących przyczynę omdleń, do których dochodzi podczas wysiłku lub tuż po jego zakończeniu. O ile u osób starszych lub w średnim wieku najczęstszą przyczyną są miażdżycowe zwężenia tętnic wieńcowych, to u młodych osób podobne objawy mogą być związane z obecnością anomalii tętnic wieńcowych. U młodych sportowców są one częstą przyczyną NZS. W ok. 50% przypadków poprzedzają go wysiłkowe omdlenia. Najczęstsze anomalie wiązane z występowaniem omdleń to odejście pnia lewej tętnicy wieńcowej z prawej zatoki wieńcowej lub prawej tętnicy wieńcowej z lewej zatoki wieńcowej. Przydatną nieinwazyjną metodą diagnostyczną tego rodzaju zaburzeń u młodych, szczupłych pacjentów jest przezklatkowe badanie echokardiograficzne ¹⁸ .

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory

Kliniczne manifestacje tej dziedzicznej kardiomiopatii są różne. Pacjenci mogą nie mieć objawów, a omdlenia występują u ok. 30%. Ich występowanie zwiększa ryzyko NZS. Również u ok. 1/3 chorych wywiad rodzinny w kierunku występowania omdleń jest dodatni ¹⁹ .

Wrodzone wady serca u dorosłych

Nabyte wady zastawkowe są rzadką przyczyną omdleń u młodych osób, natomiast rośnie w tej populacji liczba pacjentów z wrodzonymi wadami serca zdiagnozowanymi i operowanymi we wczesnym dzieciństwie, a nawet w życiu płodowym. Po osiągnięciu wieku dorosłego chorzy często zgłaszają się do lekarza z powodu omdleń, do których dochodzi w mechanizmie zaburzeń rytmu. Sprzyja im substrat arytmiczny w postaci zmienionej anatomii serca i blizn pooperacyjnych. Najczęściej tego typu problemy spotyka się u chorych po korekcji całkowitej tetralogii Fallota (komorowe zaburzenia rytmu), po korekcji przełożenia pni tętniczych (choroba węzła zatokowego, tachyarytmie przedsionkowe) oraz po operacji Fontana (międzyprzedsionkowy częstoskurcz nawrotny, choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe) ²⁰ .

Izolowana kardiomiopatia rozstrzeniowa z blokiem

Stanowi ok. 6% przypadków kardiomiopatii rozstrzeniowej. Jest uwarunkowaną genetycznie chorobą spowodowaną mutacją w genie LMNA (kodującym laminę A/C). Pierwszym objawem choroby jest pojawiający się w młodym wieku blok przedsionkowo-komorowy, który może być przyczyną omdleń i stanowi wskazanie do wszczepienia układu stymulującego serce na stałe. Przyczyną omdleń mogą też być tachyarytmie (często migotanie przedsionków), które stwierdza się u ponad 90% pacjentów przed 30 r.ż. Ok. 50% chorych umiera w mechanizmie NZS jeszcze przed pojawieniem się objawów niewydolności serca ²¹ .

Elektryczne choroby serca

Większość z elektrycznych chorób serca jest uwarunkowana genetycznie i mogą one występować rodzinnie. Pacjenci z tymi groźnymi chorobami często umierają w młodym wieku w mechanizmie NZS. W chorobach tych nie udaje się zidentyfikować strukturalnych zmian w mięśniu sercowym. Przyczyną omdleń u dzieci i młodych dorosłych są zaburzenia rytmu serca: komorowe (zespół Brugadów [Brugada syndrome, BrS], katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy [catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT], zespół wydłużonego QT [long QT syndrome, LQTS], zespół Haissaguerre’a, zespół WPW) lub nadkomorowe (zespół krótkiego QT [short QT syndrome, SQTS], zespół WPW). Niektóre z tych patologii występują tak samo często u obu płci, inne częściej u mężczyzn (BrS, zespół Haissaguerre’a) lub u kobiet (LQTS). Omdlenia będące objawem elektrycznych chorób serca mogą pojawiać się podczas wysiłku (LQTS, CPVT), w spoczynku (BrS, WPW, LQTS) lub pod wpływem stresu albo bodźca akustycznego czy leków (LQTS). Dokładne omówienie tych patologii przekracza ramy niniejszego opracowania. Identyfikacja ich jako przyczyny omdlenia pozwala na wdrożenie prewencji NZS. W rozpoznaniu pomocny jest 12-odprowadzeniowy EKG, w którym stwierdza się zmiany charakterystyczne dla poszczególnych elektrycznych chorób serca (tab. 5) ^{22, 23} .

Tabela 5. Zmiany EKG sugerujące arytmiczną przyczynę omdleń 

Leczenie omdleń sercowych

Postępowanie sprowadza się do leczenia podstawowej choroby układu krążenia zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. W przypadku chorób strukturalnych mięśnia sercowego wyeliminowanie pierwotnej przyczyny nie zawsze jest możliwe. Leczenie jest wówczas ukierunkowane na zapobieganie zaburzeniom rytmu serca lub ich konsekwencjom, podobnie jak w chorobach elektrycznych serca. W chorobie węzła zatokowego i bloku przedsionkowo-komorowym z bradykardią pacjentów zabezpiecza się układem stymulującym serce wszczepionym na stałe. W tachyarytmiach zależnie od wskazań stosowane jest farmakologiczne leczenie antyarytmiczne, ablacje lub wszczepienie ICD. Paradoksalnie występowanie omdleń sercowych może być korzystne dla pacjentów, ponieważ stanowi wskazanie do poszerzenia diagnostyki, prowadzi do wczesnego rozpoznania groźnych patologii i zapobiega nagłemu zgonowi sercowemu, do którego one prowadzą. Leczenie antyarytmiczne nie zawsze jednak zapobiega omdleniom. Potwierdziły to wyniki badania SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), w którym częstość występowania omdleń była podobna w każdym z trzech ramion terapeutycznych (ICD, amiodaron, placebo) ²⁴ . Przyczyną jest częste współistnienie w omdleniach sercowych odruchowych mechanizmów wazodepresyjnych ¹ .

Diagnostyka omdleń i stratyfikacja ryzyka

Dokładny wywiad i badanie fizykalne są najważniejszymi narzędziami diagnostycznymi i umożliwiają określenie przyczyny omdlenia u ok. 40% chorych. U osób młodych z reguły nie występują liczne choroby współistniejące, dlatego badania podmiotowe i przedmiotowe są szczególnie pomocne. Dodatni wywiad w kierunku wrodzonej wady serca (skorygowanej lub nieleczonej) albo epizodów zaburzeń rytmu serca nasuwa podejrzenie etiologii sercowej, a liczne i często nawracające omdlenia wskazują raczej na mechanizm odruchowy. Nie należy zapominać o wywiadzie rodzinnym w celu ustalenia występowania u członków rodziny nie tylko omdleń, ale również nagłych zgonów sercowych i chorób serca. Zaleca się raczej dokładne omówienie z pacjentem losów członków najbliższej rodziny niż bezpośrednie pytanie o nagłe zgony sercowe w rodzinie, co rzadko wnosi istotne informacje. Badanie fizykalne warto uzupełnić o test 3-minutowej aktywnej pionizacji pozwalający na rozpoznanie nietolerancji ortostatycznej. Test jest dodatni, jeśli dojdzie do objawowego spadku skurczowego ciśnienia tętniczego <90 mm Hg lub o co najmniej 20 mm Hg w porównaniu z wartością początkową w odniesieniu do ciśnienia skurczowego lub o co najmniej 10 mm Hg w odniesieniu do ciśnienia rozkurczowego ¹ . Stwierdzenie w badaniu fizykalnym strukturalnej choroby serca pozwala z 95% czułością i 45% swoistością rozpoznać sercową przyczynę omdlenia. Brak strukturalnej choroby serca wyklucza ją u 97% pacjentów ²⁵ .

Część ekspertów zaleca standardowe uzupełnienie wywiadu i badania przedmiotowego o 12-odprowadzeniowy EKG. Choć u większości pacjentów zapis jest prawidłowy, rejestrowanie pewnych odchyleń od normy może sugerować arytmiczną przyczynę omdlenia. U osób młodych jest to szczególnie uzasadnione, ponieważ w tej populacji częściej niż u pacjentów w starszym wieku arytmie wywołujące omdlenia są objawem elektrycznych chorób serca. Wiele z nich można rozpoznać tylko na podstawie szczegółowej oceny zapisu EKG. Obecność elektrokardiograficznych zmian przedstawionych w tabeli 5 pozwala zakwalifikować pacjenta do grupy dużego ryzyka, co uzasadnia poszerzenie diagnostyki kardiologicznej. W niektórych przypadkach współistnienia klinicznych cech przedstawionych w tabeli 6

Tabela 6. Objawy kliniczne świadczące o dużym ryzyku

wskazane jest kontynuowanie diagnostyki w warunkach szpitalnych.

Do badań dodatkowych, które wykonuje się przy istotnym podejrzeniu omdlenia sercowego, należą:

• badania obrazowe, takie jak: echokardiografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny,

• test wysiłkowy,

• monitorowanie EKG: 24-godzinne, kilkudobowe, długotrwałe (telemetria, rejestratory zdarzeń
zewnętrzne i wszczepialne),

• badania inwazyjne: koronarografia, badanie elektrofizjologiczne.

U chorych z omdleniami o nieustalonej etiologii, u których wykluczono przyczynę sercową, pomocny w postawieniu rozpoznania jest test pochyleniowy, pozwalający ocenić m.in. podatność pacjenta na omdlenie odruchowe.

Podsumowanie

U osób młodych omdlenia występują często – przynajmniej jednego epizodu w życiu doświadcza do 40% tej populacji. Najczęściej są to łagodne omdlenia odruchowe. Do postawienia rozpoznania wystarczy zwykle dokładny wywiad i badanie fizykalne. W niektórych przypadkach pomocny jest test pochyleniowy. Leczenie sprowadza się do uspokojenia pacjenta i zalecenia unikania czynników wyzwalających. Jednak 5-6% omdleń u ludzi młodych jest objawem groźnych dla życia chorób układu krążenia. Omdlenia, u podłoża których leży strukturalna lub czynnościowa choroba serca, zwykle nie są poprzedzone objawami prodromalnymi i często występują podczas wysiłku. Ich diagnostyka może wymagać dodatkowych badań, a leczenie zależy od choroby podstawowej i obejmuje farmakoterapię i wszczepienie stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.