Zmienność ciśnienia tętniczego – implikacje praktyczne

• ciśnienia tętniczego),
•  zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych (pomiary wykonywane co kilka minut),
• zmienność ciśnienia tętniczego w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (pomiary wykonywane co 15-60 minut),
• zmienność ciśnienia tętniczego w dłuższym okresie, jak dzień i noc (dobowy rytm ciśnienia tętniczego, poranny wzrost ciśnienia tętniczego),
• zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych na przestrzeni kilku lub kilkunastu dni,
• zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych wykonywanych podczas kolejnych wizyt (co kilka miesięcy),
• zmienność ciśnienia tętniczego w zależności od pory roku ^{1, 2, 3, 4} .

Należy zaznaczyć, że zmienność ciśnienia tętniczego w przedstawionych powyżej kategoriach ma różne znaczenie kliniczne. W prezentowanym opracowaniu omówiono wybrane kategorie zmienności ciśnienia tętniczego w kontekście codziennej praktyki klinicznej.

Zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych – jak zmniejszyć wpływ efektu białego fartucha?

Podstawową metodą oceny wartości ciśnienia tętniczego są pomiary kliniczne ciśnienia tętniczego, czyli wykonywane przez lekarza lub pielęgniarkę w przychodni lub szpitalu. Wiadomo, że na wynik pomiaru klinicznego wpływa wiele czynników, wśród których do najważniejszych zalicza się prawidłową metodykę wykonania pomiaru oraz efekt białego fartucha. Związany jest on z reakcją stresową i na ogół chwilowy, u niektórych osób może jednak utrzymywać się przez dłuższy czas. Efekt białego fartucha determinuje w znacznym stopniu zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych. W związku z tym obowiązujące wytyczne zalecają wykonywanie co najmniej dwóch pomiarów ciśnienia, a w przypadku, gdy wartości ciśnienia tętniczego znacznie różnią się od siebie, przeprowadzanie kolejnych pomiarów ^{2, 3, 4} .

Ze względu na efekt białego fartucha i gorszą korelację wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych z ryzykiem sercowo-naczyniowym niż pomiarów domowych czy całodobowych niektórzy eksperci z dziedziny nadciśnienia tętniczego postulują, by ograniczyć, a nawet zaprzestać wykonywania pomiarów klinicznych ⁵ . Oczywiście pozostaje to w sferze dyskusji ekspertów, ponieważ ze względu na dostępność pomiary kliniczne są podstawową metodą oceny wartości ciśnienia tętniczego w praktyce. W ostatnim roku opublikowano interesujące prace, które wskazują na możliwości zmniejszenia efektu białego fartucha.

Interesującą analizę danych z badania HINTS (Hypertension Intervention Nurse Telemedicine Study) przedstawili Powers i wsp. W tym badaniu w 18-miesięcznej obserwacji u 444 chorych na nadciśnienie tętnicze porównano przydatność trzech metod pomiarów – pomiaru klinicznego wykonywanego przez pielęgniarkę podczas rutynowych wizyt u lekarza, standardowego pomiaru wykonywanego co 6 miesięcy i pomiaru domowego – w ocenie skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego. Pojedynczy pomiar ciśnienia tętniczego, w którym skurczowe ciśnienie tętnicze mieściło się w zakresie 120-157 mm Hg, nie pozwalał na określenie z 80% pewnością, czy ciśnienie u chorego jest czy nie jest dobrze kontrolowane za pomocą żadnej z metod. Zmienność ciśnienia tętniczego między pomiarami malała wraz z liczbą wykonywanych pomiarów ciśnienia tętniczego w każdej z metod. Wykonanie 5-6 pomiarów ciśnienia tętniczego wiązało się z istotną poprawą dokładności oceny kontroli ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych ⁶ .

Inne interesujące badanie – Conventional versus Automated Measurement of Blood pressure in the Office (CAMBO) – opublikowali Myers i wsp. Objęto nim 555 chorych na nadciśnienie tętnicze pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych. Placówki, które sprawowały opiekę nad chorymi, podzielono na dwie grupy. W jednych stosowano klasyczne kliniczne pomiary ciśnienia tętniczego, w drugich automatyczny aparat do pomiarów klinicznych. Wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego polegało na pozostawieniu chorego w pomieszczeniu i wykonanie przez odpowiednio zaprogramowany aparat pięciu pomiarów w dwuminutowych odstępach. Uzyskane w obu grupach wartości ciśnienia tętniczego odniesiono do średniej wartości z dnia w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM). Stwierdzono istotnie mniejszą różnicę między wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach automatycznych klinicznych i ABPM niż różnicę między wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach tradycyjnych i ABPM (dla ciśnienia skurczowego odpowiednio 2,3 i 6,5 mm Hg) ⁷ .

Wyniki przytoczonych obserwacji wskazują, że jedną z możliwych do zastosowania w praktyce metod zmniejszenia efektu białego fartucha jest zwiększenie liczby pomiarów ciśnienia tętniczego wykonywanych w gabinecie lekarskim. Należy podkreślić, że wykonanie większej liczby pomiarów jest szczególnie wskazane u chorych, u których ciśnienie tętnicze zbliżone jest do wartości granicznych dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego lub określenia prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego.

Hipotonia ortostatyczna jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego

Występowanie hipotonii ortostatycznej jest objawem nieprawidłowego funkcjonowania mechanizmów regulujących wartość ciśnienia tętniczego i jego zmiany w odpowiedzi na pionizację i zmniejszenie wolemii. Częstość występowania hipotonii ortostatycznej rośnie wraz z wiekiem. Ocenia się, że hipotonia ortostatyczna występuje u około 7-20% osób po 65 roku życia i u około 30% osób po 75 roku życia. Do czynników związanych z występowaniem hipotonii ortostatycznej zalicza się: zmniejszoną czułość odruchu z baroreceptorów, zwiększoną sztywność naczyń, cukrzycę, stosowanie leków (hipotensyjnych i innych) ⁸ . Wśród wielu interesujących obserwacji dotyczących związku hipotonii ortostatycznej z ryzykiem sercowo-naczyniowym warto przytoczyć badanie Fagarda i De Corta, którym objęto 374 chorych (średni wiek 70 lat) pozostających pod opieką jednej placówki medycyny rodzinnej. Hipotonia ortostatyczna oceniana niezwłocznie po pionizacji oraz po 1 i 2 minutach występowała odpowiednio u 24, 18 i 14% badanych (dla ciśnienia skurczowego). W średnim okresie obserwacji wynoszącym 11 lat wykazano, że hipotonia ortostatyczna związana była niezależnie z częstością występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Związek z hipotonią utrzymującą się przez 2 minuty był istotnie bardziej wyrażony niż z hipotonią obserwowaną tylko zaraz po pionizacji ⁹ . Również w innych badaniach potwierdzono związek między występowaniem hipotonii ortostatycznej, także u osób w młodszym wieku, a ryzykiem sercowo-naczyniowym ⁸ .

Zmienność ciśnienia tętniczego w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego – związek z rozwojem powikłań narządowych

Wykładnikiem krótkookresowej zmienności ciśnienia w ABPM jest wielkość odchylenia standardowego wszystkich pomiarów wykonanych w danym przedziale czasu. Wykazano większe nasilenie subklinicznych uszkodzeń narządowych u chorych z większym odchyleniem standardowym wartości ciśnienia w ciągu doby. Wykazano również znaczenie prognostyczne wartości odchylenia standardowego – u chorych z większym odchyleniem standardowym stwierdzano bardziej zaawansowane subkliniczne uszkodzenia narządowe podczas oceny wykonywanej po kilku latach po rejestracji ciśnienia. Z kolei Verdechia i wsp. wykazali zwiększenie ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w zależności od wartości odchylenia standardowego ciśnienia w rejestracji całodobowej. W analizie wyników badania PAMELA wykazano istotne znaczenie predykcyjne krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego w odniesieniu do zdarzeń sercowo-naczyniowych. Z kolei w analizie wyników badania PIUMA wykazano, że po uwzględnieniu innych czynników ryzyka w analizie wieloczynnikowej jedynie zmienność ciśnienia tętniczego w nocy jest niezależnie związana z ryzykiem zdarzeń sercowych. Należy jednak zaznaczyć, że uzyskane do tej pory wyniki nie pozwalają na podanie zakresu normy odchylenia standardowego średnich wartości ciśnienia tętniczego w ABPM, co ogranicza możliwość zastosowania tego wskaźnika w praktyce ^{2, 4, 10, 11, 12} .

Dokładniejszą ocenę zmienności wartości ciśnienia tętniczego, również w odniesieniu do wielu parametrów hemodynamicznych, umożliwiają metody ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego, zwłaszcza wykorzystujące techniki inwazyjne. Aparaty te umożliwiają zastosowanie analizy spektralnej zmienności ciśnienia tętniczego oraz rytmu serca, ocenę czułości odruchu z baroreceptorów, a także ocenę wybranych parametrów hemodynamicznych. Możliwość ich zastosowania w codziennej praktyce jest na razie ograniczona ^{1, 2, 4} .

Dobowy rytm ciśnienia tętniczego i wartość ciśnienia w nocy – związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym

Jedną z ważniejszych zalet ABPM jest możliwość oceny wartości ciśnienia tętniczego w nocy i dzięki temu określenie jego rytmu dobowego. Rytm dobowy ciśnienia charakteryzuje się wyraźnym spadkiem ciśnienia w godzinach nocnych i szybkim wzrostem ciśnienia w godzinach porannych – bezpośrednio po przebudzeniu.

Wyniki wielu prac wskazują jednoznacznie na większe zagrożenie rozwojem subklinicznych uszkodzeń narządowych u chorych, u których spadek ciśnienia w godzinach nocnych nie przekracza 10-20% wartości w okresie czuwania (określane jako non-dipping). U tych chorych istotnie częściej dochodzi do przerostu mięśnia lewej komory, mikroalbuminurii, pogrubienia błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej, powikłań neurologicznych Zakres nocnego spadku ciśnienia ma również znaczenie prognostyczne. Wykazano związek między brakiem spadku ciśnienia tętniczego w nocy a ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych ^{1, 2, 4} .

W ostatnich latach opublikowano z kolei prace, których wyniki wskazują na znaczenie nie tylko braku spadku ciśnienia tętniczego w nocy, ale samych średnich wartości ciśnienia tętniczego w nocy. W analizie bazy IDACO, obejmującej 8711 osób z populacji ogólnej, u których wykonano ABPM, w prawie 11-letniej obserwacji wykazano m.in., że osoby, u których stwierdzano podwyższone ciśnienie tętnicze jedynie w nocy, w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, charakteryzowały się większym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i większą umieralnością ogólną ¹³ .

Z kolei Hansen i wsp. objęli analizą prawie 24 000 chorych na nadciśnienie tętnicze i prawie 10 000 osób z populacji ogólnej, u których wykonano ABPM i których poddano prospektywnej obserwacji. W obu badanych populacjach wartości ciśnienia tętniczego w nocy charakteryzowały się większym znaczeniem prognostycznym niż wartości ciśnienia tętniczego w ciągu dnia. Po skorygowaniu względem wartości ciśnienia tętniczego z całej doby wielkość obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy i brak obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy związane były istotnie z ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych ¹⁴ .

Znaczenie nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w godzinach porannych

Innym istotnym problemem jest znaczenie kliniczne i prognostyczne zmienności ciśnienia w przedziałach czasowych krótszych niż doba. Jak już wspomniano, dobowy rytm ciśnienia tętniczego charakteryzuje się szybkim wzrostem ciśnienia tętniczego w godzinach porannych. U niektórych chorych poranny wzrost ciśnienia tętniczego może być nadmiernie wyrażony i mieć związek z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych ² .

Stosunkowo najlepiej poznany jest związek porannego wzrostu ciśnienia tętniczego z częstością występowania udarów mózgu. Wyniki badań wskazują, że w godzinach porannych dochodzi do ponad połowy wszystkich incydentów mózgowych u chorych z nadciśnieniem tętniczym ^{15, 16} . W badaniach z zastosowaniem ABPM stwierdzono bezpośredni związek między nadmiernym wzrostem ciśnienia tętniczego w godzinach porannych a częstością udarów mózgu. Należy wspomnieć również o badaniach, w których wykazano związek między nadmiernym porannym wzrostem ciśnienia tętniczego a aktywnością enzymów mogących przyczynić się do tzw. niestabilności blaszek miażdżycowych, a także ze zwiększoną aktywnością agregacji płytek krwi ^{17, 18, 19} .

Opublikowana niedawno analiza wspomnianej już bazy IDACO potwierdziła, że nadmiernie wyrażony poranny wzrost ciśnienia tętniczego w ABPM jest niezależnie związany z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych ²⁰ . W komentarzu redakcyjnym podkreślono, że wyniki tej analizy potwierdzające dotychczasowe obserwacje mogą wskazywać na konieczność położenia większego nacisku na kontrolę ciśnienia tętniczego w godzinach porannych u chorych obciążonych dużym ryzykiem ¹⁵ .

Zmienność ciśnienia tętniczego między porami dnia – czy już czas na chronoterapię?

Częstym pytaniem praktycznym jest to, czy pora podawania leków hipotensyjnych ma znaczenie? Ostatnio opublikowano kilka interesujących badań, które dotyczą tego zagadnienia.

Zhao i wsp. dokonali metaanalizy badań, w których porównywano skuteczność hipotensyjną leków podawanych rano lub wieczorem. Analizą objęto 1993 chorych włączonych do 21 badań, w których stosowano leki hipotensyjne należące do różnych grup. Nie stwierdzono różnic w wartości ciśnienia tętniczego w godzinach porannych, natomiast stwierdzono bardziej wyrażone obniżenie średniego ciśnienia tętniczego z całej doby w ABPM, jeżeli lek był podawany wieczorem w porównaniu z podawaniem leku rano ²¹ .

Inną interesującą analizę przedstawili Hermida i wsp. Wykazali, że w dotychczasowych badaniach z zastosowaniem inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora dla angiotensyny II podawanie tych leków wieczorem związane było z korzystnym wpływem na profil ciśnienia tętniczego – bardziej wyrażonym obniżeniem ciśnienia tętniczego w nocy i przywróceniem prawidłowego profilu z zachowanym spadkiem w nocy. Autorzy postulują, że podawanie leków hamujących układ renina-angiotensyna w godzinach wieczornych może być zgodne z rytmem dobowym aktywności tego układu, który ulega aktywacji w godzinach nocnych ²² .

Należy też odnotować badanie MAPEC (Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares), którym objęto 2156 chorych na nadciśnienie tętnicze. W trakcie trwającej 5,6 roku obserwacji chorzy przyjmujący jeden i więcej leków hipotensyjnych wieczorem w porównaniu z chorymi przyjmującymi wszystkie leki rano charakteryzowali się mniejszym ciśnieniem tętniczym w nocy, bardziej wyrażonym obniżeniem ciśnienia tętniczego w nocy i wyższym odsetkiem chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego. Ponadto przyjmowanie jednego i więcej leków hipotensyjnych wieczorem w porównaniu ze stosowaniem wszystkich leków rano związane było z istotnym zmniejszeniem częstości występowania wszystkich i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych ²³ . Osobnymi analizami objęto chorych na cukrzycę typu 2 i osoby z przewlekłą chorobą nerek, u których również wykazano korzyści ze stosowania jednego i więcej leków hipotensyjnych wieczorem ^{24, 25} .

Do zagadnienia chronoterapii nadciśnienia tętniczego odniesiono się w najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2011 roku. Eksperci PTNT podsumowali, że „wieczorne dawkowanie sartanów lub ACEI wiąże się z poprawą dobowego profilu ciśnienia, zmniejszeniem mikroalbuminurii oraz okazało się bezpieczne w dużych badaniach klinicznych (HOPE, Syst-Eur).” Zaznaczono jednak, że „ten sposób dawkowania powinien być oparty na analizie ABPM (non-dipping)” i jest przeciwwskazany u chorych na jaskrę ²⁶ .

Zmienność ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych – czy istnieje optymalny schemat pomiarów?

Interesujące jest to, jak często powinny być wykonywane pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych, by prawidłowo określić wartości ciśnienia tętniczego i zapewnić najlepszą korelację z ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Obowiązujące stanowiska ekspertów zalecają, aby domowe pomiary ciśnienia tętniczego wykonywać przez 7 dni. Powinno się przeprowadzać po dwa pomiary rano i wieczorem, przed posiłkiem i przed przyjęciem leków hipotensyjnych. Następnie należy obliczyć średnią z pomiarów wykonanych w ciągu 7 dni, bez uwzględnienia pomiarów wykonanych pierwszego dnia. Autorzy stanowiska European Society of Hypertension z 2010 roku wyrazili opinię, że chorzy otrzymujący leki hipotensyjne poza okresami 7-dniowych pomiarów mogą wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego rzadziej, na przykład 1-2 w tygodniu, w celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń. Stwierdzili również, że nie powinno się wykorzystywać wyników pojedynczych pomiarów w celach diagnostycznych ^{26, 27} .

Warto odnotować, że McGowan i Padfield w interesujacym badaniu wykazali, że średnie wartości z 7-dniowego okresu pomiarów domów są w bardzo dużym stopniu porównywalne ze średnimi wartościami ciśnienia tętniczego uzyskanymi z całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego ²⁸ . Postuluje się, że samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego są prostszą metodą i mogą zastąpić ABPM w ocenie wartości ciśnienia tętniczego uzyskane jednego dnia.

Podsumowanie

Należy podkreślić coraz większą liczbę danych świadczących o konieczności uwzględniania wybranych aspektów zmienności ciśnienia tętniczego w codziennej praktyce. Dotyczy to m.in. wykonywania odpowiedniej liczby pomiarów klinicznych, oceny hipotonii ortostatycznej i dobowego rytmu ciśnienia tętniczego. Należy zaznaczyć, że pomiary ciśnienia tętniczego powinny wykraczać poza pojedynczy pomiar kliniczny, co związane jest z dokładniejszą oceną rzeczywistych wartości ciśnienia tętniczego, lepszą oceną ryzyka sercowo-naczyniowego i optymalizacją terapii hipotensyjnej.