Doniesienia ostatniego miesiąca

wyniki analizy bazy Nationwide Inpatient Sample obejmującej dane 49 500 chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu z powodu ostrej zatorowości płucnej w Stanach Zjednoczonych w latach 1998-2008.

Krwawienie śródczaszkowe wystąpiło u 430 z 49 500 chorych poddanych leczeniu trombolitycznemu ostrej zatorowości płucnej (0,9%) (95% przedział ufności [PU] 0,79-0,95). Mniejszym ryzykiem ICH (0,5%, 95% PU 0,41-0,57) byli obarczeni chorzy ≤65 r.ż. bez choroby nerek w porównaniu z chorymi >65 r.ż. lub z chorobą nerek (1,4%) (ryzyko względne, 0,4, 95% PU 0,30-0,49, p <0,001).

Autorzy podsumowują, że wśród chorych zakwalifikowanych do leczenia trombolitycznego zatorowości płucnej częstość krwawienia śródczaszkowego jest niewielka, a czynnikami ryzyka ICH jest zaawansowany wiek i choroba nerek.

Am J Med 2012;125:50-56

Korzyści z leczenia trombolitycznego u niestabilnych chorych z zatorowością płucną

Zgodnie z europejskimi wytycznymi terapia trombolityczna powinna być stosowana u chorych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka zgonu, u których stwierdza się wstrząs kardiogenny lub utrzymującą się hipotonię. Mimo danych wskazujących na szybsze rozpuszczenie zatoru w czasie fibrynolizy w porównaniu z samym leczeniem przeciwkrzepliwym brakuje badań wykazujących jednoznacznie korzyści z trombolizy u niestabilnych chorych z ostrą zatorowością płucną. W publikacji na łamach American Journal of Medicine przedstawiono wyniki analizy bazy Nationwide Inpatient Sample obejmującej dane 72 230 niestabilnych chorych w przebiegu ostrej zatorowości płucnej w Stanach Zjednoczonych z lat 1999-2008. Niestabilność była definiowana jako występowanie wstrząsu lub konieczność wentylacji mechanicznej za pomocą respiratora.

Z 72 230 niestabilnych chorych 21 390 (30%) otrzymało leczenie trombolityczne, a 50 840 (70%) go nie otrzymało. Pacjenci w grupie, która nie otrzymała leczenia trombolitycznego, byli średnio 7 lat starsi i charakteryzowali się częstszym występowaniem chorób towarzyszących niż chorzy z grupy leczonej trombolitycznie. Całkowita śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 15% (3105 z 21 390 chorych) wśród chorych leczonych trombolitycznie w porównaniu do 47% (23 820 z 50 840 chorych) w grupie bez leczenia trombolitycznego (ryzyko względne 0,31, 95% przedział ufności [PU], 0,30-0,32, p <0,0001). Porównanie chorych równych wiekiem oraz chorych bez istotnych chorób towarzyszących również wykazało mniejszą śmiertelność u osób leczonych trombolitycznie.

Badanie wykazało znaczące zmniejszenie śmiertelności wśród niestabilnych chorych z ostrą zatorowością płucną leczonych trombolitycznie. Mimo wykazanych korzyści leczenie to wdrożono tylko u 1 z 3 niestabilnych chorych z zatorowością płucną. Autorzy pracy z niepokojem zwrócili również uwagę na liniowy spadek częstości stosowania leczenia trombolitycznego obserwowany od 1999 do 2008 roku (z 40 do 23%).

Am J Med 2012;125:465-470

Porównanie przezskórnej i chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej w 2-letniej obserwacji

Badanie PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves) wykazało zbliżoną jednoroczną śmiertelność w grupie chirurgicznej i przezskórnej wymiany zastawki aortalnej z powodu jej ciężkiego zwężenia u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego. Autorzy publikacji w New England Journal of Medicine przedstawili wyniki przedłużonej, 2-letniej obserwacji powyższych grup.

W badaniu PARTNER losowo przydzielono 699 pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej do chirurgicznej (n=351) lub przezskórnej (z dostępu przez tętnicę udową [n=244] lub dostępu przezkoniuszkowego [n=104]) wymiany zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve replacement, TAVR). Interwencje przezskórne wykonywano z użyciem zastawki SAPIEN (Edwards Lifesciences). Średnia wieku w całej populacji badania wynosiła 84,1±6,6 roku. Większość chorych miała wiele chorób towarzyszących, a u 94,1% występowały objawy ciężkiej niewydolności serca (III lub IV klasa czynnościowa wg NYHA). Charakterystyka kliniczna i demograficzna obu grup była porównywalna, z wyjątkiem częstszego występowania stężenia kreatyniny w surowicy >2 mg/dl w grupie TAVR (10,8 vs 6,4% w grupie leczonej chirurgicznie).

Po 2 latach obserwacji śmiertelność całkowita nie różniła się między grupami i wynosiła 33,9% (95% przedział ufności [PU] 28,9-39,0) w grupie TAVR i 35% w grupie chirurgicznej wymiany zastawki (95% PU 29,8-40,2, p=0,78). Grupy nie różniły się również istotnie w częstości występowania udaru mózgu (4,9 vs 7,7% dla TAVR, p=0,17). Poważne krwawienie istotnie zwiększało ryzyko zgonu zarówno w grupie TAVR (iloraz zagrożeń [HR] 2,11, 95% PU 1,41-3,17, p <0,001), jak i leczonej chirurgicznie (HR 2,94, 95% PU 2,08-4,15, p <0,001). Poważne powikłania naczyniowe zwiększały istotnie ryzyko zgonu w grupie TAVR (HR 1,71, 95% PU 1,07-2,73, p=0,02). Obecność przecieku okołozastawkowego (niewielkiego, umiarkowanego lub ciężkiego w porównaniu z przeciekiem śladowym lub brakiem przecieku) istotnie zwiększała śmiertelność odległą w grupie TAVR (HR 2,11, 95% PU 1,43-3,10, p <0,001).

W podsumowaniu autorzy podkreślają zasadność stosowania TAVR jako alternatywy dla chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej w wybranej grupie chorych wysokiego ryzyka operacyjnego z uwagi na zbliżone przeżycie w obserwacji odległej. Zwracają też uwagę na czynniki prognostyczne w postaci poważnych krwawień i powikłań naczyniowych oraz przecieku okołozastawkowego, które poważnie obciążają rokowanie odległe. Wyzwaniem dla techniki TAVR będzie zminimalizowanie częstości przecieków okołozastawkowych.

N Engl J Med 2012;366:1686-95

Wyniki 3-letniej obserwacji pacjentów po TAVI

Przezskórna wymiana zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) stała się alternatywną metodą leczenia chirurgicznego u wybranych pacjentów dużego ryzyka operacyjnego z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Mimo to nieznane są wyniki odległej obserwacji funkcji zastawek wszczepionych przezskórnie. W European Heart Journal opublikowano wyniki najdłużej trwającego, 3-letniego rejestru TAVI z użyciem zastawki CoreValve (Medtronic Incorporation).

W rejestrze uczestniczyło 181 chorych z ciężką stenozą zastawki aortalnej, w średnim wieku 80,9±6,1 roku, z licznymi chorobami towarzyszącymi (m.in. z cukrzycą u 32,6%, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc u 18,8%, niewydolnością nerek u 28,7%). Wszystkim chorym implantowano przezskórnie zastawkę aortalną. W 3-letniej obserwacji oceniano parametry kliniczne i echokardiograficzne. Śmiertelność całkowita w 3 kolejnych latach wynosiła odpowiednio 23,6, 30,3 i 34,8%. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych odpowiednio 11,2, 12,1 i 13,5%. Częstość poważnych krwawień w ciągu 3 lat wynosiła 22,1%. Okołozabiegowe powikłania krwotoczne istotnie obciążały rokowanie odległe, zwiększając śmiertelność 3-letnią do 62,2 vs 28,4% u chorych bez poważnego krwawienia (p <0,001). Chorzy z niewydolnością nerek cechowali się większym ryzykiem zgonu (51,0%) w obserwacji 3-letniej w porównaniu z pacjentami bez niewydolności nerek (29,2%) (p=0,007). W badaniu echokardiograficznym średni gradient przez zastawkę aortalną zmniejszył się z 52,2±18,1 mm Hg przed TAVI do 10,3±3,1 mm Hg po TAVI. Wyniki te utrzymywały się w obserwacji 3-letniej. U większości pacjentów bezpośrednio po zabiegu obserwowano przeciek okołozastawkowy (u 52,8% łagodny, u 15,2% umiarkowany), podobny obraz utrzymywał się u pacjentów, którzy przeżyli 3 lata (u 47,2% łagodny, u 10,1% umiarkowany). Nie zaobserwowano progresji przecieku w ciągu 3 lat obserwacji.

Wyniki rejestru wskazują na utrzymującą się w obserwacji 3-letniej prawidłową funkcję zastawki CoreValve oraz na dużą śmiertelność zwłaszcza z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe w grupie chorych wysokiego ryzyka poddanych TAVI. Należy pamiętać, że zalecenia europejskie dla chorych z ciężką stenozą aortalną wysokiego ryzyka wykluczają z zabiegu TAVI chorych z oczekiwanym okresem przeżycia poniżej roku.

Eur Heart J 2012;33:969-976

Czy przyłóżkowy test genetyczny pomoże w wyborze leku przeciwpłytkowego?

Badacze z Kanady postanowili sprawdzić przydatność badań genetycznych w codziennej praktyce kardiologicznej, a dokładnie w przeciwpłytkowym leczeniu pacjentów poddawanych interwencjom wieńcowym. Jednym z ograniczeń stosowania badań genetycznych jest długie oczekiwanie na wynik, co w przypadku grupy chorych leczonych interwencyjnie ma istotne znaczenie. Autorzy pracy postanowili jako pierwsi zastosować przyłóżkowy test genetyczny na obecność allelu CYP2C19*2.Wiedząc, że jest on istotnym i powszechnym (występuje u 30% Europejczyków i 50% Azjatów) czynnikiem odpowiadającym za oporność na klopidogrel, a jednocześnie pozostającym bez wpływu na działanie prasugrelu, zaplanowali badanie oceniające uwarunkowaną obecnością allelu funkcję płytek u chorych otrzymujących leczenie przeciwpłytkowe. Reaktywność płytek badano za pomocą testu Verify Now P2Y₁₂ (Acumetrics).

Od kwietnia 2010 do lipca 2011 do prospektywnego randomizowanego badania włączono 200 pacjentów poddanych interwencji wieńcowej z powodu zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, niestabilnej lub stabilnej choroby wieńcowej. Do badania nie włączono pacjentów: wymagających innych leków przeciwpłytkowych poza kwasem acetylosalicylowym oraz klopidogrelem, przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe, z masą ciała <60 kg, po przebytym udarze mózgu lub epizodzie TIA, z liczbą płytek krwi <100 000/mm ³ , skazą krwotoczną, istotną dysfunkcją nerek (eGFR <30 ml/min/m ² ) lub wątroby. Wszyscy uczestnicy 24 godziny przed zabiegiem otrzymali nasycającą dawkę klopidogrelu (600 mg). Chorych przydzielono do grupy A, w której terapię przeciwpłytkową dobrano na podstawie wyniku przyłóżkowego testu genetycznego (n=102) oraz grupy B otrzymującej standardowe leczenie (n=98). Nosiciele allelu CYP2C19*2 w grupie A (n=23) otrzymali prasugrel w dawce 10 mg, natomiast pozostali członkowie tej grupy bez allelu CYP2C19*2 (n=74), jak również pacjenci z grupy B, otrzymali klopidogrel w dawce 75 mg. Ocenę reaktywność płytek przeprowadzono bezpośrednio po PCI oraz po tygodniowym leczeniu. Po tygodniu również w grupie standardowej terapii wykonano test na obecność allelu.

Badanie ukończyło 187 chorych (n=91 w grupie badanej genetycznie, n=96 w grupie standardowego leczenia). W każdej grupie było 23 nosicieli co najmniej jednego allelu CYP2C19*2. Reaktywność płytek po tygodniu od rozpoczęcia leczenia u żadnego z nosicieli allelu z grupy A nie przekroczyła 234 jednostek PRU, natomiast w grupie B przekroczyła aż u 30% (n=7) pacjentów (p=0,0092). Czułość i swoistość testu wynosiły odpowiednio 100% (95% PU 92,3-100) i 99,3% (96,3-100).

Jest to pierwsze badanie z wykorzystaniem przyłóżkowego testu genetycznego. Autorzy wykazali, że rozpoczęcie leczenia prasugrelem u pacjentów z potwierdzonym w przyłóżkowym teście nosicielstwem allelu CYP2C19*2 może ograniczyć przypadki dużej reaktywności płytek mimo stosowanego leczenia.

Lancet 2012;379:1705-11

CABG czy PCI – którą metodę rewaskularyzacji zaproponować pacjentom z wielonaczyniową chorobą wieńcową?

Pytanie, która z metod rewaskularyzacji: przezskórna (PCI) czy chirurgiczna (CABG), ma przewagę w wielonaczyniowej chorobie wieńcowej, jest wciąż aktualne. Wyniki randomizowanych badań przemawiają za CABG u pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej lub trójnaczyniową chorobą wieńcową, zwłaszcza gdy obejmuje ona zwężenie w proksymalnym odcinku gałęzi przedniej zstępującej. Należy jednak pamiętać, że pacjenci i ośrodki uczestniczące w badaniach są wysoko wyselekcjonowane. Dlatego przedstawiciele American College of Cardiology Foundation (ACCF) oraz Society of Thoracic Surgeons (STS) wspólnie przeanalizowali długoterminowe przeżycie pacjentów po PCI oraz CABG.

Analizę opracowano na podstawie danych zgromadzonych w latach 2004-2008 w dwóch rejestrach: PCI i CABG, utworzonych przez ośrodki zrzeszone odpowiednio w ACCF i STS. Uwzględniono dane 189 793 pacjentów w wieku ≥65 lat z dwu- lub trójnaczyniową chorobą wieńcową. U wszystkich chorych planowo wykonano rewaskularyzację: CABG (n=86 244) lub PCI (n=103 549). Średni czas obserwacji wynosił 2,67 roku. Po pierwszym roku analiza porównawcza skorygowana o wyjściową charakterystykę pacjentów nie wykazała różnic śmiertelności między grupami (6,24% w grupie CABG i 6,55% w grupie PCI, iloraz zagrożeń [HR] 0,95, 95% przedział ufności [PU] 0,9-1,0). Po 4 latach śmiertelność była mniejsza w ramieniu CABG (16,4 vs 20,8%, HR 0,79, 95 PU 0,76-0,82). Podobne wyniki stwierdzono w licznych subpopulacjach i przy zastosowaniu różnorodnych metod statystycznych.

Wyniki analizy wykazały przewagę planowej CABG nad planową PCI u pacjentów >65 r.ż. z zaawansowaną chorobą wieńcową z uwagi na poprawę długoterminowego rokowania.

N Engl J Med 2012;366:1467-76

Czy możliwość leczenia kardiochirurgicznego w ośrodkach wykonujących interwencje wieńcowe poprawia wyniki leczenia?

Liczne pracownie hemodynamiczne funkcjonują w ośrodkach, w których nie wykonuje się operacji kardiochirurgicznych. Potencjalnie może się to wiązać z gorszymi wynikami interwencji wieńcowych (PCI) m.in. z powodu mniejszej liczby wykonywanych procedur w danym ośrodku czy też braku możliwości wykonywania operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w trybie natychmiastowym. Autorzy pracy opublikowanej w renomowanym New England Journal of Medicine porównali wyniki PCI w ośrodkach z własnym zabezpieczeniem kardiochirurgicznym i bez niego.

Badanie przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych. Warunkiem uczestnictwa w badaniu każdego z 60 ośrodków była obecność całodobowej pracowni hemodynamicznej, dyżurującej 7 dni w tygodniu i wykonującej co najmniej 200 procedur rocznie. Ośrodki bez oddziału kardiochirurgicznego miały zabezpieczenie w sąsiadujących ośrodkach referencyjnych.

W badaniu udział wzięli pacjenci hospitalizowani z powodu stabilnej choroby wieńcowej lub ostrego zespołu wieńcowego, których zakwalifikowano do PCI. Z badania wykluczono chorych z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, frakcją wyrzutową lewej komory <20% lub pacjentów zakwalifikowanych do plastyki niezabezpieczonego pnia lewej tętnicy wieńcowej. Za każdym razem ostateczną decyzję dotyczącą uczestnictwa pacjenta w badaniu podejmował kardiolog interwencyjny, który nie włączał pacjentów bardzo dużego ryzyka, wymagających pilnej interwencji.

Od kwietnia 2006 do marca 2011 diagnostyczną koronarografię wykonano u 99 479 pacjentów, kwalifikując do PCI 21 165 chorych, z których 2298 zostało wykluczonych z powodu zbyt dużego ryzyka. Ostatecznie 18 867 chorych losowo przydzielono w stosunku 3:1do PCI w ośrodku z możliwością leczenia kardiochirurgicznego lub bez niego (odpowiednio n=14 149, n=4718). Śmiertelność w pierwszych 6 tygodniach była porównywalna w obu rodzajach ośrodków (0,9 vs 1,0% dla pracowni bez własnego oddziału kardiochirurgicznego, różnica -0,04 punku procentowego, 95% przedział ufności [PU] -0,31-0,23, p=0,004 w analizie typu non-inferiority). W obserwacji 9-miesięcznej częstość dużych niepożądanych zdarzeń sercowych (zgon, zawał z załamkiem Q lub konieczność ponownej rewaskularyzacji naczynia [PCI lub CABG], na którym uprzednio przeprowadzano interwencję) wynosiła 12,1% w ośrodkach bez możliwości leczenia kardiochirurgicznego i 11,2% w drugiej grupie (różnica 0,92 punku procentowego, 95% PU 0,04-1,80, p=0,05 w analizie typu non-inferiority). Pacjenci leczeni w ośrodkach, w których nie przeprowadza się operacji kardiochirurgicznych, istotnie częściej wymagali ponownej rewaskularyzacji (6,5 vs 5,4%, p=0,01).

Wyniki powyższej pracy pokazały, że śmiertelność (w okresie 6 tygodni) oraz częstość występowania niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (w okresie 9 miesięcy) związanych z interwencjami wieńcowymi jest porównywalna w ośrodkach z możliwością leczenia kardiochirurgicznego i bez niego. Głównym ograniczeniem badania, na co uwagę zwracają autorzy, jest przede wszystkim wyselekcjonowana grupa pacjentów, nieodpowiadająca rzeczywistemu obrazowi populacji chorych kwalifikowanych do interwencji.

N Engl J Med 2012;366:1792-802

Papierosy mentolowe a ryzyko udaru mózgu

Mentol dodany do wyrobów tytoniowych nadaje im charakterystyczny miętowy smak i wywołuje wrażenie chłodzenia. Wiele osób uzależnionych od nikotyny jest bezzasadnie przekonanych o mniejszej szkodliwości papierosów mentolowych. W rzeczywistości mentol może zwiększać ilość dymu tytoniowego docierającego do płuc na skutek stymulowania odruchowego wstrzymania oddechu przez pobudzanie receptorów zimna w górnych drogach oddechowych. Pojedyncze badania wykazały zwiększenie sztywności tętnic szyjnych u osób palących papierosy mentolowe w porównaniu ze sztywnością tętnic osób palących papierosy tradycyjne. Celem opublikowanego w Archives of Internal Medicine populacyjnego badania przekrojowego NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) trwającego od 2001 do 2008 r., było porównanie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia oraz płuc wśród osób palących papierosy mentolowe i niementolowe.

Przeanalizowano dane 5028 aktualnie palących osób, z których 1286 (25,6%) paliło głównie papierosy mentolowe, a pozostałe 3742 osoby (74,4%) paliły zazwyczaj papierosy niementolowe. Po skorygowaniu m.in. względem wieku, płci, BMI i liczby wypalonych papierosów osoby palące papierosy mentolowe w porównaniu z osobami palącymi papierosy niementolowe były istotnie bardziej zagrożone wystąpieniem udaru mózgu (iloraz szans [OR] 2,25, 95% przedział ufności [PU] 1,33-3,78). Zwiększone ryzyko udaru było szczególnie zaznaczone u kobiet (OR 3,28, 95% PU 1,74-6,19). Nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic w występowaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz zawałów mięśnia sercowego.

Badanie NHANES było pierwszym wykazującym zwiększone ryzyko udaru mózgu u osób palących papierosy mentolowe. Ze względu na poważne konsekwencje incydentów naczyniowo-mózgowych wskazane jest przeprowadzenie badań, które potwierdzą powyższe wyniki oraz odkryją potencjalny związek przyczynowo-skutkowy.

Arch Intern Med 2012;172(7):590-591

CABG: on-pump vs off-pump

Na łamach majowego numeru New England Journal of Medicine opublikowano pracę porównującą wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji (CABG) z krążeniem pozaustrojowym i bez niego. Zabiegi CABG bez krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG) wykonywane są od wielu lat, nie wykazano jednak ewidentnej przewagi tej metody nad operacją z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (on-pump CABG). Metodę off-pump wprowadzono, by uniknąć powikłań związanych z krążeniem pozaustrojowym oraz klemowaniem aorty.

W międzynarodowym badaniu wzięło udział 79 ośrodków na całym świecie. W celu zapewnienia porównywalnej i odpowiednio wysokiej jakości zabiegu, każda operacja została przeprowadzona przez doświadczonego kardiochirurga, czyli mającego co najmniej 2-letnie doświadczenie, który przeprowadził minimum 100 zabiegów daną metodą.

Od listopada 2006 do października 2011 r. do badania włączono 4752 pacjentów zakwalifikowanych do izolowanej operacji CABG, 2375 w grupie off-pump i 2377 w grupie on-pump. Kryteria włączenia obejmowały występowanie co najmniej 1 czynnika ryzyka: wiek >70 lat, choroba tętnic obwodowych, choroba naczyń mózgowych, zwężenie tętnic szyjnych >70% lub niewydolność nerek. Warunkiem udziału pacjentów bez powyższych czynników ryzyka zakwalifikowanych do izolowanej operacji CABG w wieku 60-69 lat był jeden z następujących czynników: cukrzyca (wymagająca stosowania leków doustnych lub insuliny), pilna rewaskularyzacja w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego, frakcja wyrzutowa lewej komory <35% lub dodatni wywiad w kierunku nikotynizmu (czynne palenie lub zaprzestanie nie wcześniej niż rok przed randomizacją). W przypadku pacjentów w wieku 50-59 lat warunkiem uczestnictwa była obecność co najmniej dwóch czynników ryzyka z poprzedniej grupy wiekowej. Średni wiek chorych wynosił 68 lat, 81% stanowili mężczyźni. Charakterystyka demograficzna i kliniczna była zbliżona w obu grupach, w tym częstość istotnych zmian w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej, występowanie choroby trójnaczyniowej, wywiad w kierunku przebytego mięśnia zawału sercowego lub cukrzycy oraz wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory.

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w częstości występowania pierwotnego złożonego punktu końcowego (zgon, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub nowo rozpoznana niewydolność nerek wymagająca dializoterapii) w ciągu 30 dni od randomizacji (9,8% dla off-pump CABG vs 10,3%, iloraz zagrożeń 0,95, 95% przedział ufności [PU] 0,79-1,14, p=0,59). Częstość występowania poszczególnych składowych punktu końcowego była również porównywalna. W 30-dniowej obserwacji w grupie off-pump stwierdzono istotnie mniej przetoczeń preparatów krwiopochodnych (50,7 vs 63,3% w grupie on-pump, ryzyko względne [RR], 0,80, 95% PU 0,75-0,85, p <0,001), reoperacji z powodu powikłań krwotocznych (1,4 vs 2,4% w grupie on-pump, RR 0,61, 95% PU 0,40-0,93, p=0,02), przypadków ostrej niewydolności nerek (28,0 vs 32,1% w grupie on-pump, RR, 0,87, 95% PU 0,80-0,96, p=0,01), powikłań ze strony układu oddechowego (5,9 vs 7,5%, RR 0,79, 95% PU 0,63-0,98, p=0,03). W grupie on-pump natomiast istotnie rzadziej zachodziła konieczność przeprowadzenia ponownej rewaskularyzacji (0,7 vs 0,2% w grupie on-pump, iloraz zagrożeń [HR], 4,01, 95% PU 1,34-12,0, p=0,01).

W tym dotychczas największym randomizowanym badaniu porównującym obie metody operacji nie stwierdzono istotnych różnic w częstości występowania zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub niewydolności nerek wymagającej dializoterapii w ciągu 30 dni od randomizacji. Wyniki są zgodne z danymi pochodzącymi z metaanaliz. Uwagę zwracają duże wymogi badania dotyczące doświadczenia głównego operatora. Operacja na bijącym sercu jest technicznie bardziej wymagająca.

N Engl J Med 2012;366:1489-97

Łączna terapia inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny oraz lekami przeciwpłytkowymi zwiększa ryzyko krwawień u pacjentów po zawale mięśnia sercowego

Autorzy pracy opublikowanej w Canadian Medical Journal wykazali, że łączne stosowanie inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) wraz z lekami przeciwpłytkowymi może zwiększać ryzyko krwawień u pacjentów po zawale. Problem jest istotny, ponieważ depresję rozpoznaje się nawet u 20% chorych z chorobami układu krążenia, a najczęściej stosowanymi lekami przeciwdepresyjnymi w tej populacji są leki z grupy SSRI.

Retrospektywnie przeanalizowano dane pacjentów >50 r.ż. hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego od stycznia 1998 do marca 2007 roku w prowincji Quebec w Kanadzie. Za źródło informacji posłużyły szpitalne karty wypisowe, informacje o refundacji kosztów leczenia pochodzące z analogicznej do Narodowego Funduszu Zdrowia instytucji w Kanadzie oraz bazy administracyjnej.

Gdy chory odbył kilka hospitalizacji z powodu zawału w powyższym okresie, uwzględniano pierwszy pobyt w szpitalu. Wykluczono z analizy pacjentów z wywiadem zawału mięśnia sercowego lub krwawienia z przewodu pokarmowego w ciągu roku poprzedzającego początek obserwacji, jak również chorych, u których do krwawienia z przewodu pokarmowego doszło podczas hospitalizacji, od której miał rozpocząć się okres obserwacji. Wszyscy uczestnicy badania musieli zostać wypisani ze szpitala do domu.

Analizą objęto 27 058 pacjentów, co stanowiło 80 991 pacjentolat. Ponad połowa chorych przy wypisie otrzymała wyłącznie kwas acetylosalicylowy (ASA, n=14 426), pozostali podwójną terapię przeciwpłytkową (ASA i klopidogrel, n=9475) lub wyłącznie klopidogrel (n=2467). SSRI przepisano około 3% badanych, w tym 406 pacjentom otrzymującym monoterapię ASA, 239 z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym, 45 leczonym monoterapią klopidogrelem.

W porównaniu z pacjentami przyjmującymi tylko ASA chorzy, którym przepisano ASA i SSRI, byli starsi, częściej przyjmowali leki hipotensyjne, leki przeciwdepresyjne w ciągu roku przed hospitalizacją, glikokortykosteroidy oraz częściej chorowali na przewlekłą chorobę nerek. Pacjenci otrzymujący podwójną terapię przeciwpłytkową i SSRI natomiast, w przeciwieństwie do chorych z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym, ale nieleczonych SSRI byli starsi, częściej przyjmowali leki hipotensyjne, hipoglikemizujące lub przeciwdepresyjne w roku poprzedzającym początek obserwacji, częściej chorowali na niedokrwistość i inne choroby hematologiczne.

W porównaniu z monoterapią ASA łączne stosowanie ASA i SSRI oraz ASA, klopidogrelu i SSRI wiązało się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych (odpowiednio iloraz zagrożeń [HR] 1,42, 95% przedział ufności [PU] 1,08-1,87 oraz HR 2,35, 95% PU 1,6-3,42). Podobnie więcej epizodów krwawień obserwowano u chorych otrzymujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe i SSRI niż u pacjentów otrzymujących ASA i klopidogrel bez SSRI (HR 1,57, 95% PU 1,07-2,32).

Powyższa analiza potwierdza wcześniejsze doniesienia o zwiększonym ryzyku krwawień u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwpłytkowe i leki z grupy SSRI.

CMAJ 2011;183:1835-43