Wewnątrznaczyniowe leczenie chorób aorty piersiowej

tętniaka większego niż 6 cm szacuje się na ok. 16% w rocznej obserwacji ² . Ryzyko ostrych stanów aorty – pęknięcia tętniaka lub ostrego rozwarstwienia – to 3,5 na 100 000 osób na rok.

Początek nowoczesnej chirurgicznej terapii chorób aorty piersiowej to połowa ubiegłego wieku. W 1951 r. Lam i Aram po raz pierwszy zaopatrzyli tętniaka piersiowego, rekonstruując aortę za pomocą homograftu. Po zabiegu obserwowano jednak niedowład kończyn dolnych i zapalenie płuc, a po 3 miesiącach chory zmarł ³ . O skutecznym zabiegu chirurgicznym u chorego z patologią w obrębie aorty piersiowej po raz pierwszy donieśli DeBakey i Cooley w 1953 r. ⁴ . Mimo rozwoju techniki chirurgicznej, wprowadzenia krążenia pozaustrojowego oraz olbrzymiego postępu anestezjologicznego i opieki pooperacyjnej w większości ośrodków chirurgicznych nie udało się uzyskać zadowalających wyników leczenia chirurgicznego tętniaków i rozwarstwienia aorty piersiowej ^{5, 6, 7} . Śmiertelność okołooperacyjna chirurgicznego leczenia tętniaków aorty piersiowej zstępującej jest zróżnicowana – w nielicznych bardzo wyspecjalizowanych ośrodkach wynosi 3-8%, jednak na ogół jest znacznie wyższa i sięga nawet 30% ^{8, 9} . Dlatego poszukuje się metody mniej ryzykownej. Takie założenia wydaje się spełniać leczenie wewnątrznaczyniowe z użyciem stentgraftów. Idea leczenia patologii aorty za pomocą stentgraftu pojawiła się już ponad 20 lat temu i wzbudziła żywe zainteresowanie oraz nadzieję na istotną poprawę wyników leczenia. Volodos w 1986 r. opisał nową metodę leczenia tętniaków aorty z wykorzystaniem wprowadzonej śródnaczyniowo endoprotezy ^{10, 11} . Od tego czasu obserwuje się bardzo szybki rozwój tego sposobu leczenia. Już w 1994 r. Dake przedstawił wczesne i średnio odległe wyniki 13 implantacji stentgraftów w patologii aorty piersiowej zstępującej ^{12, 13} . W 1998 r. w Zabrzu wykonano pierwsze zabiegi wewnątrznaczyniowe na aorcie piersiowej w Polsce ¹⁴ . Dokonał tego zespół chirurgów naczyniowych i kardiochirurgów ze Śląska pod kierunkiem prof. Lauterjunga z Monachium. Dwóm chorym z pourazowymi tętniakami aorty piersiowej implantowano stentgrafty specjalnie dla nich skonstruowane. Wydarzenie to otworzyło nowy rozdział naczyniowej medycyny małoinwazyjnej w Polsce.

W pierwszym etapie rozwoju metody stentgrafty były sporządzane indywidualnie dla chorego. W kolejnym były to konstrukcje fabrycznie przygotowane do implantacji. Obecnie w praktyce klinicznej dostępne są kolejne generacje stentgraftów piersiowych, które są łatwe do implantacji i charakteryzują się małą liczbą powikłań zarówno wczesnych, jak i odległych. Obecnie możemy korzystać z kilku konstrukcji: TAG, Valiant, Relay, Zenith TX2 oraz E-Vita 3G.

Rycina 1. Stentgraft Valiant (Medtronic).

Rycina 2. Stentgraft Relay (Bolton Medical).

Stentgrafty różnią się budową, materiałem, z którego wykonany jest stent (nitinol, stal), oraz pokryciem (poliester tereftalanu [dakron] lub politetrafluoroetylen [PTFE]), a także mają odmienne systemy dostawcze. Valiant skonstruowany jest na platformie stentu wykonanego z drutu nitinolowego, który obszyty jest ultracienkim dakronem, przy czym pierwszy stent w proksymalnej części jest niepokryty materiałem (ryc. 1). Relay ma podobną budowę, ale całkowicie odmienny system wprowadzania, jego giętkość pozwala łatwo pokonać krzywizny nawet mocno wygiętego łuku aorty (ryc. 2). Zenith TX2 zbudowany jest ze stalowego szkieletu pokrytego dakronem, a stent bez pokrycia znajduje się na końcu dystalnego segmentu stentgraftu. Projektanci stentgraftu TAG wykorzystali nitinolowy szkielet, który zalaminowali PTFE.

Wskazania do implantacji stentgraftów piersiowych

Obecnie rozważa się implantację stentgraftu w przypadku zarówno prawdziwego, jak i rzekomego pourazowego tętniaka aorty piersiowej zstępującej, rozwarstwienia aorty typu B, krwiaka śródściennego aorty, owrzodzenia drążącego ściany aorty, a także urazowego pęknięcia aorty.

Tętniak aorty piersiowej zstępującej

W przypadku tętniaka aorty piersiowej zstępującej wskazaniem do leczenia wewnątrznaczyniowego jest: średnica tętniaka ≥5,5 cm, szybki wzrost średnicy aorty >5 mm w ciągu 6 miesięcy, objawowy charakter tętniaka (ból lub embolizacja obwodowa), pęknięcie tętniaka ¹⁵ . Przy planowaniu endowaskularnego leczenia chorób aorty piersiowej istotna jest ocena anatomii tętniaka i dostępu na podstawie badania angio-TK. Do niedawna bardzo dogmatycznie traktowano tzw. strefę lądowania, czyli odcinek prawidłowej aorty do najbliższej dużej tętnicy odchodzącej od aorty (tętnica podobojczykowa, pień trzewny), na którym mocowano stentgraft. Obecnie niekorzystna anatomia tętniaka – brak szyi proksymalnej czy dystalnej – jest coraz rzadziej przyczyną dyskwalifikacji. Decyduje o tym postęp technologiczny, dostępność stentgraftów z odgałęzieniami do istotnych tętnic aorty czy też z fenestrami (otworami) dla pokrywanych tętnic. Należy wskazać na możliwość wykorzystania innych technik implantacji, np. techniki kominowej. Swoje miejsce ma rozwiązanie hybrydowe polegające na zamknięciu stentgraftem tętnic w aorcie lub łuku aorty objętych patologią po wcześniejszej rewaskularyzacji chirurgicznej tych tętnic. Te możliwości sprawiają, że znaczenie anatomii samego tętniaka jest coraz mniejsze. Bardzo ważna jest anatomia dostępu. Średnica i stopień uwapnienia tętnic biodrowych oraz kręty przebieg tych tętnic i aorty może utrudniać, a nawet uniemożliwiać wprowadzenie stentgraftu.

Wewnątrznaczyniowe leczenie, mimo że jest znacznie mniej inwazyjne, nie jest pozbawione ryzyka powikłań. Po implantacji stentgraftu do aorty piersiowej istnieje ryzyko wystąpienia nieszczelności, tzw. przecieku okołooprotezowego (endoleak). Inne istotne powikłania to udar mózgu, porażenie lub niedowład kończyn dolnych spowodowany niedokrwieniem rdzenia, niedokrwienie narządów jamy brzusznej, niewydolność nerek, a także perforacja lub pękniecie aorty czy tętnic biodrowych. Rzadziej obserwuje się wsteczne rozwarstwienie aorty, przetoki aortalno-przełykowe lub aortalno-oskrzelowe ^{15, 16, 17} .

Desai i wsp. poddali analizie porównawczej wyniki okołooperacyjne oraz odległe leczenia wewnątrznaczyniowego oraz chirurgicznego tętniaka aorty piersiowej zstępującej ¹⁶ . Stu sześciu chorym implantowano stentgraft, a 45 poddano operacji. Chorzy leczeni wewnątrznaczyniowo w tym badaniu byli znacznie starsi oraz mieli więcej czynników ryzyka. Mimo to odnotowana śmiertelność okołooperacyjna wyniosła dla chorych leczonych wewnątrznaczyniowo 2,6%, natomiast dla chorych leczonych operacyjnie 6,7%. Objawy niedokrwienia rdzenia kręgowego z porażeniem lub niedowładem kończyn dolnych wystąpiły odpowiednio u 3,9 i 7,1%. Chorzy po operacji wymagali przedłużonej (powyżej 24 godzin) respiratoroterapii w 24%, podczas gdy po implantacji stentgraftu tylko w 9%. Należy pamiętać, że zabieg wewnątrznaczyniowy może być wykonany w znieczuleniu miejscowym z sedacją farmakologiczną – wtedy ryzyko niewydolności oddechowej po zabiegu jest minimalne. Autorzy podkreślają jednak, na podstawie analizowanego materiału, że wybór metody leczenia nie miał wpływu na przeżycie odlegle chorych po 10 latach obserwacji.

Inni autorzy prospektywnie oceniali leczenie wewnątrznaczyniowe tętniaków aorty piersiowej zstępującej w ośrodku referencyjnym w okresie do 6 lat po implantacji stentgraftów ¹⁷ . Leczeniu poddano 297 chorych, wykonując 332 procedury implantacji stentgraftów. W 12% przypadków konieczna była ponowna interwencja, średnio po 8±14 miesiącach. W pierwszym okresie wykonywania tych procedur w ośrodku częstość ponownych interwencji była znacznie większa i wynosiła 15%, natomiast później 9,9%, co potwierdza bardzo istotną rolę doświadczenia i krzywej uczenia. Po 6-letniej obserwacji 84% chorych nie wymagało ponownej interwencji, zaś podstawową przyczyną ponownych zabiegów był przeciek okołoprotezowy typu I aż u 5% pacjentów. Jak się jednak okazało, konieczność ponownej interwencji nie miała wpływu na długość przeżycia.

Metoda wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty piersiowej jest metodą z wyboru dla chorych z akceptowalną anatomią.

Rozwarstwienie aorty typu B

Rozwarstwienie aorty to wytworzenie w ścianie aorty patologicznego światła, tzw. kanału fałszywego, którego średnica najczęściej jest znacznie większa od światła prawdziwego. Rozwarstwienie aorty może prowadzić do upośledzenia ukrwienia narządów lub kończyn oraz stwarza znaczne ryzyko pęknięcia aorty. Typ B rozwarstwienia oznacza, że miejsce wejścia (entry) do kanału fałszywego znajduje się poniżej tętnicy podobojczykowej lewej. Sposób leczenia chorych z rozwarstwieniem aorty typu B zależy od ewolucji rozwarstwienia: ostre (<14 dni), podostre (14-30 dni) i przewlekłe (>30 dni) oraz od utrzymujących się objawów rozwarstwienia, ale także utrzymującego się uporczywego nadciśnienia tętniczego ¹⁵ . Najczęściej obserwowane powikłania rozwarstwienia to progresja rozwarstwienia, wzrost średnicy aorty, objawy pęknięcia aorty oraz niedokrwienie narządów.

Rycina 3. Stentgraft (Cook) z niepokrytymi stentami obwodowymi wskazany w rozwarstwieniu aorty.

Ideą wewnątrznaczyniowego leczenia rozwarstwienia aorty jest wprowadzenie do kanału prawdziwego stentgraftu i zamknięcie nim miejsca wejścia do kanału fałszywego oraz pokrycie względnie długiego odcinka rozwarstwionej ściany stentgraftem lub stentem, co ma prowadzić do korzystnej przebudowy chorobowo zmienionej aorty (ryc. 3). Problem remodelingu rozwarstwionej aorty piersiowej po leczeniu wewnątrznaczyniowym wydaje się kluczowy dla dalszego rokowania chorego. Kim i wsp. badali przebieg przebudowy rozwarstwienia u chorych z ostrymi objawami po implantacji stentgraftu ¹⁸ . W grupie 33 chorych bez przecieku okołoprotezowego po wszczepieniu stentgraftu obserwowano powiększenie się prawdziwego światła po miesiącu u 29%, po roku u 51%, a po 5 latach u 80%. W ślad za tymi zmianami zmniejszała się objętość światła fałszywego odpowiednio u 69, 76 i 86%. Taka korzystna ewolucja rozwarstwienia wydaje się przemawiać za wewnątrznaczyniowym leczeniem rozwarstwienia aorty, zwłaszcza objawowego i w fazie ostrej.

Wątpliwości co do sposobu optymalnego leczenia chorych z przewlekłym rozwarstwieniem bezobjawowym – za pomocą stentgraftu z leczeniem farmakologicznym czy tylko leczenie farmakologicznie – próbowano rozwiać w randomizowanym badaniu INSTEAD ^{19, 20} . Zaskoczeniem były wyniki badania, które pokazały, że nie ma różnicy w śmiertelności w 2-letniej obserwacji w porównywanych grupach. Jednak po implantacji stentgraftu obserwowano korzystną przebudowę ściany aorty u 91,3% chorych, podczas gdy w grupie leczonej farmakologicznie tylko u 19,4%, co może mieć znaczenie przy dłuższej obserwacji.

Rozwarstwienie objawowe jest jednoznacznym wskazaniem do leczenia zabiegowego, co potwierdza badanie STABLE ²¹ . W badaniu prospektywnym STABLE przeanalizowano implantacje stentgraftu Zenith TX2 w 40 przypadkach leczenia objawowego rozwarstwienia aorty piersiowej zstępującej typu B ²¹ . Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła w tej grupie 5%, inne powikłania to udar mózgu (7,5%), TIA (2,5%), paraplegia (2,5%), wsteczne rozwarstwienie (5%) oraz niewydolność nerek (12,5%). W przebiegu pooperacyjnym obserwowano poszerzanie się uciśniętego prawdziwego światła aorty oraz zmniejszanie się fałszywego. Aż u 31% chorych po implantacji stentgraftu obserwowano całkowite wykrzepienie światła fałszywego po 12 miesiącach obserwacji.

Penetrujące owrzodzenie aorty i krwiak ściany, stosunkowo rzadko spotykane choroby aorty piersiowej, najczęściej są rozpoznawane u chorych w podeszłym wieku. Mogą przy gwałtownym wzroście ciśnienia tętniczego prowadzić do obrazu klasycznego rozwarstwienia ²² . Penetrujące owrzodzenie i krwiak ściany najczęściej lokalizowane są w odcinku aorty piersiowej zstępującej. Mimo dyskusji wydaje się, że są to przypadki, które mogą być skutecznie leczone implantacją stentgraftu ¹⁵ . Patologie te należy potraktować jako miejsca zmniejszonego oporu ściany aorty, co istotnie zwiększa ryzyko pęknięcia aorty.

Choroba Marfana

Leczenie wewnątrznaczyniowe patologii aorty piersiowej towarzyszące chorobom tkanki łącznej, np. w chorobie Marfana, budzi wiele kontrowersji. U tych chorych często obserwujemy tętniaki aorty lub rozwarstwienie ściany aorty piersiowej. To właśnie pęknięcie aorty jest jedną z głównych przyczyn śmierci w chorobie Marfana. Większość klinicystów stoi na stanowisku, że naczyniowej postaci choroby Marfana nie powinno korygować się metodami wewnątrznaczyniowymi i uważają, że jest to klasyczne przeciwwskazanie do zastosowania tej metody. Podejmowane są jednak próby leczenia. Watterman i wsp. implantowali stentgraft u 16 chorych z chorobą Marfana ²³ . W tej grupie znaleźli się tylko chorzy po wcześniejszej interwencji chirurgicznej z powodu patologii aorty wstępującej lub łuku aorty. W 3 przypadkach była to ostra interwencja z powodu rozwarstwienia aorty z istotnym upośledzeniem ukrwienia narządów jamy brzusznej lub pęknięciem aorty w miejscu zespolenia aorty z protezą naczyniową po wcześniejszej operacji wycięcia tętniaka aorty. W 9-miesięcznej obserwacji chorych po implantacji stentgraftu odnotowano aż 25% śmiertelność, w 44% implantacja zakończyła się niepowodzeniem, u 5 chorych zdecydowano o konwersji do leczenia chirurgicznego. Te wyniki pokazują, że leczenie wewnątrznaczyniowe pacjentów z chorobą Marfana jest znacznie bardziej złożone w porównaniu z leczeniem schorzeń aorty o innej patogenezie. Autorzy tej obserwacji widzą rolę wewnątrznaczyniowego leczenia jako terapii pomostowej do leczenia operacyjnego, zwłaszcza w przypadkach ostrych – wtedy implantacja stentgraftu może dać czas na stabilizację stanu chorego i przygotowanie do zasadniczego zabiegu chirurgicznego.

Rycina 4. Stentgraft Relay z fenestrem.

Rycina 4. Stentgraft Relay z fenestrem.

Rycina 5. Stentgraft Relay z odgałęzieniem.

Rycina 6. Implantacja stentgraftu z odgałęzieniem do łuku.

Rycina 7. Angio-TK po zabiegu hybrydowym implantacji stentgraftu Relay (Bolton Medical) z odgałęzieniem do pnia ramienno-głowowego z rewaskularyzacją chirurgiczną tętnicy szyjnej lewej oraz tętnicy podobojczykowej lewej.

Choroby łuku aorty

Niektórzy chorzy ze względu na rozległość patologii aorty piersiowej, która obejmuje część lub cały łuk aorty, w przypadku wyboru leczenia wewnątrznaczyniowego wymagają pokrycia gałęzi tętniczych łuku stentgraftem ²⁴ . W zależności od tego, które gałęzie będą zamknięte stentgraftem i gdzie znajduje się tzw. strefa lądowania graftu, chory może wymagać dodatkowych procedur. Przy pokryciu tylko tętnicy podobojczykowej lewej na ogół nie jest konieczna rewaskularyzacja ²⁵ . Stan ukrwienia kończyny górnej lewej wymaga jednak obserwacji, podobnie jak stan neurologiczny chorego. Przed zabiegiem z ryzykiem zamknięcia tętnicy podobojczykowej należy wykonać badanie angio-TK lub ultrasonograficzne tętnic domózgowych. W przypadku ryzyka upośledzenia ukrwienia mózgu warto sięgnąć po stentgraft fenestrowany – z otworem w pokryciu graftu na odejście tętnicy podobojczykowej lub po prototyp stentgraftu z odgałęzieniem do tej tętnicy (ryc. 4,5). Można również posłużyć się techniką kominową, umieszczając dodatkowy stentgraft lub stent w tętnicy podobojczykowej, poprowadzony pod stentgraftem aortalnym tak, by zapewnić właściwy napływ krwi do tętnicy. W przypadku braku możliwości wewnątrznaczyniowej korekty ukrwienia należy wykonać chirurgicznie przełożenie tętnicy podobojczykowej do tętnicy szyjnej wspólnej lewej lub przęsło między tymi tętnicami ^{26, 27} . Bardziej złożony problem powstaje przy dodatkowym zamknięciu tętnicy szyjnej wspólnej lewej, wtedy można wykorzystać wspomniane wyżej techniki wewnątrznaczyniowe lub przed planowanym zabiegiem wykonać chirurgicznie przęsło między tętnicami podobojczykowymi lub pachowymi z wszyciem lewej tętnicy szyjnej wspólnej. Natomiast gdy pojawia się konieczność zamknięcia stentgraftem wszystkich tętnic łuku, najskuteczniejszą rewaskularyzacją tętnic łuku jest przęsło poprowadzone od aorty wstępującej do tętnic łuku ^{24, 28, 29, 30} . Czerny i wsp. przedstawili wyniki badania wieloośrodkowego, oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo całkowitego pokrycia łuku aorty stentgraftem z wykonaniem rewaskularyzacji gałęzi łuku. Wyniki pracy ujawniły małą śmiertelność podczas hospitalizacji (9%), inne powikłania związane z wykonanym zabiegiem obejmowały udar mózgu (5%), paraplegię (3%), wsteczne rozwarstwienie typu A (3%) ²⁴ . Pięcioletnie przeżycie w tej trudnej grupie chorych obserwowano na poziomie 76%. Wydaje się zatem, że stentgrafty mogą być wykorzystane z powodzeniem do leczenia chorób obejmujących łuk aorty (ryc. 6, 7). Pewne znaczenie w leczeniu rozległych patologii łuku ma również technika kominowa. Trwają prace nad stentgraftami z gałęziami do tętnic łuku. Pierwsze doniesienia o implantacji takich graftów pojawiły się jeszcze w 1999 r., do dzisiaj nie rozwiązano jednak wielu technologicznych problemów związanych z ich konstrukcją. Wyniki obserwacji po implantacji pierwszego stentgraftu z odgałęzieniami do łuku aorty zbudowanego przez Inoue były niezadowalające, a samo wszczepienie było niezwykle złożone ³¹ .

Pęknięcie tętniaka aorty piersiowej zstępującej i pęknięcie urazowe aorty

Stany bezpośredniego zagrożenia życia w wyniku pęknięcia tętniaka lub ściany aorty skłaniają do rozważenia opcji leczenia małoinwazyjnego z wykorzystaniem stentgraftów ^{32, 33} . Jonker i wsp. przeprowadzili metaanalizę porównującą wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego i chirurgicznego chorych z pękniętym tętniakiem aorty piersiowej zstępującej ³³ . Ocenie poddano 224 chorych z pękniętym tętniakiem aorty, 143 było leczonych endowaskularnie, a 81 operacyjnie. Śmiertelność okołooperacyjna była istotnie statystycznie mniejsza po implantacji stentgraftu – 19 vs 33%. Częstość powikłań (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, paraplegia) również była znacznie mniejsza w grupie chorych leczonych wewnątrznaczyniowo. Zawał mięśnia sercowego obserwowano w 3,5% przypadków po implantacji stentgraftu i w 11,2% po zabiegu chirurgicznym, udar mózgu u 4,1 vs 10,2% oraz paraplegię odpowiednio u 3,1 i 5,5%. Ta metaanaliza wyraźnie wykazała, że chory z pękniętym tętniakiem aorty zstępującej odnosi znacznie więcej korzyści z leczenia wewnątrznaczyniowego niż chirurgicznego. Implantacja stentgraftów w tym przypadku powinna być leczeniem z wyboru ³⁴ .

Jedną ze spektakularnych okazji do zastosowania stentgraftu jest pęknięcie aorty piersiowej. U ofiar wypadków komunikacyjnych, ewentualnie po upadku z wysokości dochodzi do pęknięcia aorty w okolicy tzw. cieśni aorty. Steuer i wsp. badał, w oparciu o narodową bazę danych, zabiegi wewnątrznaczyniowe i chirurgiczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych u chorych z pękniętą aortą piersiową zstępującą. Autorzy ocenili 364 chorych leczonych endowaskularnie i 559 leczonych klasycznie w latach 2006-2008. W grupie chorych leczonych mało inwazyjnie istotnie statystycznie więcej chorych było starszych i byli oni bardziej obciążeni, zatem mieli więcej czynników ryzyka. Jednak analiza śmiertelności okołooperacyjnej (23,4% dla wewnątrznaczyniowej terapii i 28,6% dla leczenia chirurgicznego) oraz powikłań nie wykazała istotnych różnic ³⁵ . Wydaje się jednak, że zwłaszcza u chorych w ciężkim stanie ogólnym, z urazami wielonarządowymi i niestabilnością krążeniową zabiegi wewnątrznaczyniowe mogą być korzystniejsze.

Podsumowanie

Rozwój konstrukcji stentgraftów i systemów wprowadzania pozwala na coraz skuteczniejsze leczenie różnych patologii aorty piersiowej. Uznanymi wskazaniami do leczenia wewnątrznaczyniowego jest tętniak aorty zstępującej, rozwarstwienie objawowe typu B, pęknięty tętniak aorty zstępującej, uszkodzenie aorty w przypadku urazu oraz owrzodzenie aorty i krwiak jej ściany. Dzisiaj stoimy przed kolejnym krokiem w rozwoju tej technologii, który pozwoli bezpiecznie i skutecznie leczyć technikami wewnątrznaczyniowymi choroby obejmujące cały łuk aorty. Wydaje się, że rola leczenia wewnątrznaczyniowego w patologii aorty piersiowej będzie się zwiększać.