Doniesienia ostatniego miesiąca

372 pacjentów, którzy w latach 1997-2008 zostali wypisani ze szpitala z rozpoznaniem niezastawkowego migotania przedsionków. Wśród nich 96,6% (n=127 884) wypisano bez rozpoznania przewlekłej choroby nerek (PChN) (grupa 1), u 2,7% (n=3587) rozpoznano PChN bez wskazań do leczenia nerkozastępczego (grupa 2), a 0,7% (n=901) wypisano z zaawansowaną PChN wymagającą leczenia nerkozastępczego (grupa 3). Wszyscy chorzy otrzymywali kwas acetylosalicylowy, warfarynę lub oba leki. Do badania nie włączono chorych wymagających leczenia przeciwpłytkowego innego niż kwasem acetylosalicylowym. W trakcie 12 lat trwania badania w wyniku progresji PChN 3,5% chorych z grupy 1 przeszło do grupy 2, a 0,4% (n=477) do grupy 3. W analizie uwzględniano aktualizowane w trakcie wizyt kontrolnych dane dotyczące funkcji nerek i leczenia.

W analizie proporcjonalnych zagrożeń Coxa zależnej od czasu uwzględniającej ryzyko wystąpienia udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków wg skali CHA₂DS₂-VASc, leczenie przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe oraz czas włączenia do badania wykazano, że w porównaniu z grupą 1 w grupie 2 ryzyko wystąpienia udaru mózgu lub zatoru obwodowego było istotnie większe (iloraz zagrożeń [HR] 1,49, 95% przedział ufności [PU], 1,38-1,59, p <0,001), podobnie jak w grupie 3 (HR 1,83, 95% PU, 1,57-2,14, p <0,001). Wyniki były zbliżone, gdy w analizie nie uwzględniono epizodów przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (transient ischemic attack, TIA). Stosowanie warfaryny wiązało się z istotnym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia udaru lub zatoru obwodowego w grupie 2 i 3 w porównaniu z ryzykiem w grupie 1. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego było natomiast związane z istotnie większym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu lub zatoru obwodowego u pacjentów z PChN (grupa 2 i 3) w porównaniu z chorymi bez PChN. Ryzyko powikłań krwotocznych było większe w grupie 2 i 3 i zwiększało się w zależności od stosowanego leczenia, kolejno warfaryny, kwasu acetylosalicylowego lub obu leków jednocześnie.

Przewlekła choroba nerek jest związana z istotnie większym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu, zatoru obwodowego i powikłań krwotocznych u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Profilaktyka warfaryną zmniejsza ryzyko powikłań zatorowych przy zwiększonym ryzyku wystąpienia krwawień, podczas gdy profilaktyka kwasem acetylosalicylowym nie zapobiega powikłaniom zatorowym, natomiast odpowiada za istotny wzrost powikłań krwotocznych w badanych populacjach pacjentów.

N Engl J Med 2012; 367: 625-35

Statyny skuteczne w profilaktyce zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna

Przedstawiamy Państwu wyniki pracy opublikowanej w Journal of the American College of Cardiology, której autorzy dowiedli hipotezy o działaniu antyarytmicznym statyn u pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna. Dotychczas rola statyn w zapobieganiu zagrażającym życiu zaburzeniom rytmu serca (częstoskurcz komorowy [VT]/migotanie komór [VF]) została potwierdzona w badaniach z udziałem głównie pacjentów z chorobą wieńcową.

Badanie przeprowadzono w podgrupie 821 uczestników badania MADIT-CRT z rozpoznaniem niewydolności serca o etiologii innej niż niedokrwienna. Przypominamy, że w badaniu MADIT-CRT udział wzięło 1820 chorych z niewydolnością serca. Pacjentów przydzielono losowo w stosunku 3:2 do grupy, w której wszczepiano CRT-D, lub do grupy, w której implantowano ICD. Kryteria włączenia były następujące: niewydolność serca o etiologii niedokrwiennej w I lub II klasie wg NYHA lub niewydolność serca o etiologii innej niż niedokrwienna w II klasie wg NYHA, rytm zatokowy, frakcja wyrzutowa lewej komory (EF) <30% oraz czas trwania zespołu QRS >130 ms. Warunkiem rozpoznania niewydolności serca o etiologii innej niż niedokrwienna był ujemny wywiad w kierunku zawału mięśnia sercowego, rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej, dolegliwości wieńcowych oraz brak istotnego (>50%) zwężenia naczyń wieńcowych.

W aktualnej analizie obejmującej dane 821 chorych 499 z nich przyjmowało statyny. W porównaniu z pacjentami nieleczonymi lekami hipolipemizującymi byli oni w bardziej zaawansowanym wieku, częściej mieli cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, natomiast rzadziej palili tytoń. Pozostałe dane demograficzne i kliniczne były zbliżone między grupami, w tym również wywiad w kierunku komorowych zaburzeń rytmu serca.

W analizie wieloczynnikowej zależnej od czasu stosowania statyn wykazano, że terapia zmniejsza ryzyko wystąpienia VT/VF o 77% (p <0,001), a liczbę adekwatnych interwencji u pacjentów z implantowanym CRT-D o 46% (p=0,01). W 4-letniej obserwacji łączne ryzyko wystąpienia VT/VF lub zgonu było istotnie mniejsze wśród pacjentów przyjmujących statyny (11%) w porównaniu z chorymi nieprzyjmującymi statyn (19%, p=0,006 dla całkowitej różnicy między grupami w 4-letniej obserwacji).

Autorzy powyższego badania dowiedli, że stosowanie statyn wiąże się z istotnym zmniejszeniem zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca wśród pacjentów z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna.

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 749-55

Płeć a różnice śmiertelności u pacjentów po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej

Wyniki analizy danych kohorty A badania PARTNER sugerowały, że wśród kobiet korzyści z przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI) w porównaniu z korzyściami z wymiany chirurgicznej są większe niż wśród mężczyzn. W poszukiwaniu przyczyn tej różnicy autorzy pracy opublikowanej w Journal of the American College of Cardiology przeanalizowali dane 641 pacjentów z ciężką stenozą aortalną poddanych TAVI w latach 2005-2011, pochodzące z bazy dwóch kanadyjskich ośrodków.

Wśród badanych 51,3% stanowiły kobiety, a 97% pacjentów otrzymało zastawkę rozprężaną balonem. Z dostępu koniuszkowego korzystano w przypadku 51,7% kobiet i 38,1% mężczyzn. Średni wiek kobiet i mężczyzn był zbliżony (odpowiednio 83 i 82 lata). Duże powikłania krwotoczne (wg definicji konsensusu Valve Academic Research Consortium ¹ ) obserwowano istotnie częściej w grupie kobiet (12,4 vs 5,4% w grupie mężczyzn, p=0,003), różnice w częstości występowania dużych i zagrażających życiu powikłań krwotocznych (wg definicji jw.) były na granicy istotności (21,6 vs 15,5%, p=0,08). Wyjściowo wśród kobiet stwierdzano większe gradienty przez zastawkę aortalną, gorszą funkcję nerek i większą frakcję wyrzutową lewej komory. Wśród mężczyzn częściej wywiad w kierunku zawału mięśnia sercowego, rewaskularyzacji wieńcowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc był dodatni. Trzydziestodniowa śmiertelność była istotnie mniejsza wśród kobiet (iloraz zagrożeń [HR] 0,39, 95% przedział ufności [PU] 0,19-0,80, p=0,01), a różnice te pozostały istotne po 2 latach obserwacji (HR 0,60, 95% PU 0,41-0,88, p=0,008).

W powyższej pracy wykazano, że płeć żeńska wiąże się z lepszymi krótko- i długoterminowymi wynikami przezskórnej wymiany zastawki aortalnej, co sugerowały już dane kohorty A badania PARTNER. W świetle tych danych TAVI może stanowić preferowaną metodę terapii u kobiet w zaawansowanym wieku z ciężką objawową stenozą zastawki aortalnej.

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 882-6

¹ Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, et al. Standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation clinical trials: a consensus report from the Valve Academic Research Consortium. Eur Heart J 2011; 32: 205-17.

Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu alteplazą i kwasem acetylosalicylowym

Przedstawiamy Państwu wyniki wieloośrodkowego randomizowanego otwartego badania dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu. Zalecaną i skuteczną w ok. 50% przypadków terapią jest leczenie trombolityczne z zastosowaniem alteplazy. Ze względu jednak na dużą częstość (14-34%) wczesnych nawrotów niedokrwienia, po przejściowo skutecznym leczeniu trombolitycznym, poszukiwane są metody profilaktyki nawrotu niedokrwienia. Koncentrują się one przede wszystkim na funkcji płytek, którym przypisywana jest nadreaktywność w odpowiedzi na tworzącą się skrzeplinę, uszkodzenie śródbłonka i samo leczenie trombolityczne.

W tym celu przeprowadzono badanie ARTIS, w którym 642 pacjentów w ostrej fazie udaru niedokrwiennego leczonych alteplazą (podaną zgodnie ze standardami w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia objawów) w sposób otwarty przydzielono losowo do grupy otrzymującej kwas acetylosalicylowy (300 mg i.v. w ciągu 90 min od zakończenia wlewu leku trombolitycznego) lub do grupy standardowego leczenia. Z badania wykluczono pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe lub doustne antykoagulanty w ciągu 5 dni poprzedzających udar, z trombocytopenią i przeciwwskazaniami do leczenia kwasem acetylosalicylowym. Wszyscy chorzy zgodnie z zaleceniami otrzymali leczenie przeciwpłytkowe po 24 godzinach od zakończenia leczenia trombolitycznego.

Badanie przeprowadzono w latach 2008-2011 w 37 ośrodkach w Holandii. Łącznie 642 pacjentów przydzielono losowo do grupy otrzymującej kwas acetylosalicylowy w pierwszej dobie udaru (n=322) lub grupy standardowego leczenia (n=320). Na tym etapie badanie zostało przedwcześnie przerwane z uwagi na wyraźny wzrost objawowych wewnątrzczaszkowych powikłań krwotocznych i brak dowodów na korzyści w grupie leczonej kwasem acetylosalicylowym w pierwszej dobie udaru. Po 3 miesiącach obserwacji nie stwierdzono różnic między grupami pod względem częstości występowania korzystnego wyniku leczenia definiowanego jako 0-2 punkty w zmodyfikowanej skali Rankina (p=0,42). Różnice pozostawały nieistotne po skorygowaniu o kliniczne i demograficzne czynniki ryzyka. Objawowe wewnątrzczaszkowe powikłania krwotoczne obserwowano istotnie częściej w grupie leczonej kwasem acetylosalicylowym w pierwszej dobie w porównaniu z grupą leczoną standardowo (4,3% [n=14] vs 1,6% [n=5], różnica bezwzględna 2,8%, 95% przedział ufności [PU], 0,2-5,4, p=0,04). Niepomyślny wynik leczenia częściej był związany z krwawieniem wewnątrzczaszkowym w grupie leczonej aktywnie w pierwszej dobie (11 vs 1 w grupie leczonej standardowo, p=0,006).

Powyższe badanie potwierdza obowiązujące w Europie i w Stanach Zjednoczonych rekomendacje dotyczące leczenia udaru mózgu, które zalecają rozpoczęcie leczenia kwasem acetylosalicylowym dopiero po 24 godzinach od zakończenia leczenia trombolitycznego z uwagi na wysokie ryzyko powikłań krwotocznych, w tym wewnątrzczaszkowych.

Lancet 2012; 380: 731-37

Porównywalna skuteczność i bezpieczeństwo prasugrelu oraz klopidogrelu w leczeniu zachowawczym zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST lub niestabilnej dławicy piersiowej

Wyniki dotychczasowych badań potwierdzają przewagę prasugrelu nad klopidogrelem u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych inwazyjnie. Obu leków nie porównywano jednak w grupie chorych leczonych zachowawczo. Autorzy pracy opublikowanej w New England Journal of Medicine postanowili sprawdzić, czy prasugrel ma przewagę nad klopidogrelem również w leczeniu zachowawczym pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST lub niestabilną dławicą piersiową.

Do randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą włączono 7243 pacjentów w wieku <75 lat hospitalizowanych z powodu zawału bez uniesienia odcinka ST lub niestabilnej dławicy piersiowej (grupa 1) oraz 2083 chorych w wieku >75 lat z takimi samymi rozpoznaniami (grupa 2). Pacjenci z grupy 1 zostali losowo przydzieleni do leczenia prasugrelem w dawce 10 mg na dobę lub klopidogrelem w dawce 75 mg na dobę, a pacjenci w grupie 2 do leczenia prasugrelem w dawce 5 mg na dobę i klopidogrelu w standardowej dawce. Średni czas trwania terapii i obserwacji wynosił 17 miesięcy. W tym czasie pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) wystąpił z porównywalną częstością w obu ramionach terapeutycznych grupy 1 (13,9% chorych otrzymujących prasugrel vs 16% chorych otrzymujących klopidogrel, iloraz zagrożeń [HR] 0,91, 95% przedział ufności [PU] 0,79-1,05, p=0,21) oraz w łącznej analizie wyników obu grup. Częstość występowania krwawień wewnątrzczaszkowych była porównywalna w obu ramionach terapeutycznych każdej z grup. Nie stwierdzono również istotnych różnic między grupami w częstości występowania innych niepożądanych zdarzeń z wyjątkiem częstszych przypadków niewydolności serca wśród chorych leczonych klopidogrelem.

W oparciu o wyniki powyższego badania u pacjentów z zawałem bez uniesienia odcinka ST lub niestabilną dławicą piersiową leczonych zachowawczo skuteczność i bezpieczeństwo terapii prasugrelem i klopidogrelem wydaje się porównywalna.

N Engl J Med 2012; 367:1297-1309

Przewaga dostępu przez tętnicę promieniową nad dostępem przez tętnicę udową w ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST – badanie RIFLE-STEACS

Krwawienia należą do częstych powikłań u chorych z ostrym zespołem wieńcowym, które poważnie obciążają rokowanie, a komplikacje związane z miejscem dostępu naczyniowego stanowią istotną ich część. W randomizowanym badaniu RIFLE-STEACS (Radial versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome), którego wyniki opublikowano na łamach Journal of the American College of Cardiology, porównano częstość występowania zdarzeń niepożądanych w obserwacji 30-dniowej między grupami leczonymi metodą przezskórnej rewaskularyzacji (percutaneous coronary intervention, PCI) z wykorzystaniem dostępu przez tętnicę udową lub promieniową w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation acute coronary syndrome, STEACS).

Losowo przydzielono 500 chorych do grupy, w której PCI prowadzono z dostępu przez tętnicę promieniową, i 501 do grupy, w której PCI prowadzono z dostępu przez tętnicę udową. Charakterystyka kliniczna i demograficzna oraz zakres interwencji na tętnicach wieńcowych były w badanych grupach porównywalne. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowych, udar mózgu, ponowny zawał mięśnia sercowego, konieczność ponownej interwencji na tętnicy dozawałowej i krwawienie) wystąpił z istotnie mniejszą częstością w grupie dostępu przez tętnicę promieniową (13,6%) niż udową (21,0%) (p=0,003). Grupa, w której PCI prowadzono z dostępu przez tętnicę promieniową, cechowała się mniejszą częstością wystąpienia zgonu z przyczyn sercowych (5,2 vs 9,2% dla dostępu przez tętnicę udową, p=0,02) oraz mniejszym ryzykiem powikłań krwotocznych (7,8 vs 12,2% dla dostępu przez tętnicę udową, p=0,026). Różnica w częstości powikłań krwotocznych związana była głównie z 60% zmniejszeniem częstości powikłań krwotocznych związanych z miejscem dostępu naczyniowego w grupie dostępu przez tętnicę promieniową (2,6 vs 6,8%, p=0,002).

Wyniki badania RIFLE-STEACS jednoznacznie wskazują na poprawę rokowania chorych z STEACS leczonych PCI z wykorzystaniem dostępu przez tętnicę promieniową w porównaniu z wykorzystaniem dostępu przez tętnicę udową. Należy podkreślić, że doskonałe wyniki badania zależały od dużego doświadczenia operatorów wykonujących ponad 150 interwencji wieńcowych rocznie, z których co najmniej połowę stanowiły zabiegi z dostępu przez tętnicę promieniową.

J Am Coll Cardiol 2012; 60(24):2481-2489

Kontynuowanie terapii warfaryną bezpieczniejsze od pomostowego stosowania heparyny podczas implantacji stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora

Powikłania krwotoczne związane z implantacją stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora (cardiovascular implantable electronic devices, CIED) u chorych wymagających przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego stały się podstawą opracowania strategii czasowego odstawienia doustnego antykoagulantu z pomostowym leczeniem heparyną. Na łamach American Journal of Cardiology przedstawiono metaanalizę badań porównujących bezpieczeństwo i skuteczność utrzymania terapii warfaryną lub pomostowego leczenia heparyną w okresie okołozabiegowym związanym z wszczepieniem CIED.

Do metaanalizy włączono 8 badań z udziałem łącznie 2321 chorych. Utrzymanie terapii warfaryną związane było z 3-krotnie mniejszym ryzykiem poważnych okołozabiegowych powikłań krwotocznych w porównaniu z leczeniem pomostowym heparyną (iloraz szans [OR] 0,30, 95% przedział ufności [PU] 0,18-0,50, p <0,01). Ryzyko krwawienia związane z kontynuowaniem leczenia warfaryną było istotnie mniejsze niezależnie od rodzaju stosowanej heparyny (niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej) ani od czasu podania pierwszej dawki heparyny po zabiegu (<12 lub >24 godzin). Wartości INR w grupie, w której nie przerwano stosowania warfaryny, zawierały się w przedziale od 2,0±0,5 do 2,6±0,5, a w grupie pomostowego leczenia heparyną od 1,1±0,2 do 1,5±0,4. Nie zaobserwowano różnic w częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych między grupami.

Wyniki metaanalizy sugerują, że kontynuowanie terapii warfaryną jest związane z mniejszym ryzykiem krwawienia w porównaniu z pomostowym stosowaniem heparyny podczas implantacji stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora.

Am J Cardiol 2012; 110: 1482-1488

Wpływ gorzkiej czekolady na funkcję śródbłonka w niewydolności serca

Liczne badania epidemiologiczne sugerują korzystny wpływ czekolady, a zwłaszcza zawartych w kakao flawanoli, będących związkami fenolowymi należącymi do grupy flawonoidów, na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Z licznych mechanizmów podkreśla się wpływ czekolady na funkcję śródbłonka przez zwiększenie biodostępności tlenku azotu. Większość chorób serca, w tym jego niewydolność, związana jest m.in. z upośledzeniem czynności śródbłonka.

W randomizowanym badaniu opublikowanym w European Heart Journal porównano wpływ gorzkiej czekolady na funkcję śródbłonka w grupie 20 chorych z niewydolnością serca w co najmniej II klasie czynnościowej wg NYHA. Wszyscy chorzy przyjmowali antagonistę układu renina-angiotensyna-aldosteron i beta-adrenolityk, a ponad połowa badanych przyjmowała również statynę.

Charakterystyka kliniczna i demograficzna były porównywalne między grupami. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła ok. 30%. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej 80 g dziennie komercyjnie dostępnej 70% gorzkiej czekolady bogatej we flawanole (flavanol-rich chocolate, FRC) (n=10) lub identycznie zapakowanej pozbawionej masy kakaowej czekolady kontrolnej (control chocolate, CC) (n=10) w ilości odpowiadającej zawartości tłuszczu i węglowodanów w FRC. Czas badania wynosił 4 tygodnie. Funkcję śródbłonka mierzono, oznaczając stopień rozszerzenia tętnicy ramieniowej po wcześniejszej okluzji (flow-mediated dilatation, FMD) na początku obserwacji, następnie po 2 godzinach od spożycia połowy dawki dobowej czekolady oraz po 2 i 4 tygodniach (z zachowaniem 12-godzinnego odstępu od spożycia ostatniej porcji czekolady). FMD u osób zdrowych wynosi 7-10%. Badane grupy nie różniły się stopniem wyjściowo oznaczanego FMD. W grupie otrzymującej czekoladę kontrolną FMD nie różniło się między kolejnymi pomiarami. W grupie FRC obserwowano natomiast istotny wzrost FMD zarówno po 2 godzinach od spożycia czekolady (ze średnio 4,98 do 5,98%, p <0,05), jak i w obserwacji długoterminowej, tj. po 4 tygodniach trwania interwencji (ze średnio 4,98 do 6,86%, p <0,05).

Mimo niewielkiej liczby uczestników wyniki badania wskazują na korzystny wpływ gorzkiej czekolady na funkcję śródbłonka u optymalnie leczonych chorych z niewydolnością serca zarówno bezpośrednio po spożyciu, jak i w obserwacji miesięcznej.

Eur Heart J 2012; 33: 2172-2180

Wyniki badania IABP-SHOCK II – brak korzyści z kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego leczonego inwazyjnie

W dotychczasowych wytycznych stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (intraaortic balloon pump, IABP) we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego miało wysoką pozycję w klasie I rekomendacji. Zalecenia opierały się jednak na danych pochodzących z rejestrów. W najnowszych wytycznych postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST stosowanie IABP we wstrząsie kardiogenym otrzymało niższe zalecenie (klasa IIb). Na łamach New England Journal of Medicine opublikowano wyniki największego randomizowanego badania z zastosowaniem IABP we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego leczonego inwazyjnie. Z badania wykluczono chorych z mechanicznymi powikłaniami zawału (zerwanie mięśnia brodawkowatego, pęknięcie przegrody międzykomorowej).

W analizie uwzględniono dane 300 chorych z grupy, w której stosowano IABP, oraz 298 chorych z grupy kontrolnej. Początkowa charakterystyka kliniczna, angiograficzna i demograficzna oraz stosowane leczenie farmakologiczne z użyciem amin katecholowych i leczenie rewaskularyzacyjne były porównywalne w badanych grupach. W ramieniu IABP kontrapulsację stosowano średnio przez 3 dni. Częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (śmiertelność w obserwacji 30-dniowej) nie różniła się między ramionami terapeutycznymi badania i wynosiła 39,7% (n=119) w grupie IABP oraz 41,3% (n=123) w grupie kontrolnej (ryzyko względne [RR] 0,96, 95% przedział ufności [PU] 0,79-1,17, p=0,69). Nie zaobserwowano również różnic w pozostałych punktach końcowych (czas osiągnięcia stabilizacji hemodynamicznej, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, dawkowanie i czas stosowania amin katecholowych, funkcja nerek). Korzyści z IABP nie obserwowano również w badanych podgrupach (wyodrębnionych na podstawie wieku, płci, obszaru zawału, chorób towarzyszących czy stosowania hipotermii terapeutycznej). Powikłania krwotoczne i niedokrwienne występowały w obu grupach ze zbliżoną częstością.

W randomizowanym badaniu IABP-SHOCK II wykazano brak korzyści z zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego leczonego inwazyjnie. Autorzy badania planują dalszą obserwację chorych do 12 miesięcy od randomizacji.

N Engl J Med 2012;367:1287-1296

TRAMI – największy rejestr przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej

Wielu chorych z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej (mitral regurgitation, MR) nie jest poddawanych leczeniu operacyjnemu wady zastawkowej z powodu zaawansowanego wieku i licznych chorób towarzyszących. Alternatywą u wybranych chorych jest interwencja przezskórna, której najczęściej stosowaną odmianą jest zespolenie płatków mitralnych brzeg do brzegu z wytworzeniem dwuujściowej zastawki za pomocą systemu MitraClip.

W EuropeanJournal of Heart Failure przedstawiono wyniki niemieckiego rejestru TRAMI (TRAnscatheter Mitral valve Interventions) dotyczącego przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki mitralnej z użyciem systemu MitraClip. Od stycznia 2009 r. do sierpnia 2011 r. 481 chorych (średnia wieku 75 lat) poddano przezskórnemu leczeniu niedomykalności zastawki mitralnej. Przed interwencją u 93% chorych występowała ciężka niedomykalność zastawki mitralnej oraz niewydolność serca w III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA. Ryzyko operacyjne oceniane za pomocą Logistic EuroSCORE wynosiło średnio 23%. Skuteczność zabiegu MitraClip oceniana jako zmniejszenie zaawansowania niedomykalności do łagodnej lub umiarkowanej wynosiła 94%. U 5% chorych zabieg spowodował całkowite ustąpienie fali zwrotnej. Ciężka MR pozostała u 6% pacjentów. Powikłania okołozabiegowe wystąpiły u 22,3% chorych i najczęściej obejmowały: konieczność przetoczenia krwi (10,4%), poważne krwawienie (3,9%), konieczność powtórnego zabiegu MitraClip (1,7%) lub operacyjnego leczenia niedomykalności (3,5%). Co istotne, w trakcie zabiegu nie wystąpiły powikłania zakończone zgonem, jednak śmiertelność wewnątrzszpitalna w badanej grupie wyniosła 2,5%, a śmiertelność w okresie obserwacji trwającej średnio 85 dni – 12,5%. W okresie obserwacji poprawę wydolności do I lub II klasy wg klasyfikacji NYHA odnotowano u 64% pacjentów.

Wyniki niemieckiego rejestru TRAMI wskazują na dużą skuteczność przezskórnego leczenia niedomykalności zastawki mitralnej za pomocą MitraClip u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 1050-1055