Migotanie przedsionków w roku 2012

fibrillation, a w samym tylko 2012 roku – już 4601. Przyczynia się to do dynamicznych zmian w zakresie zasad postępowania i leczenia chorych z AF. Mimo że w 2010 r. eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) opracowali szczegółowe wytyczne poświęcone AF (poprzednie powstały w 2006 r.), to postęp, jaki się dokonał w ciągu ostatnich dwóch lat, zadecydował o konieczności aktualizacji ¹ . Nowy dokument zaprezentowano w trakcie ostatniego kongresu ESC w sierpniu 2012 r. ² .

Nowe zasady oceny ryzyka i profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych

Badanie przesiewowe w kierunku AF

Jednym z najważniejszych powikłań AF jest udar mózgu, który u nieleczonych profilaktycznie pacjentów występuje średnio z częstością 5% na rok. Niestety, ta postać udaru wiąże się z większą śmiertelnością, większym ryzykiem nawrotu i poważniejszymi konsekwencjami zdrowotnymi. U wielu chorych AF nie daje objawów (co najlepiej wykazano, analizując pamięć wszczepionych urządzeń do elektroterapii), a pierwszym objawem może być udar mózgu ³ . Dlatego w nowych wytycznych dużą wagę przywiązuje się do wczesnego rozpoznania AF i włączenia leczenia profilaktycznego. Zaleca się powszechne prowadzenie badania przesiewowego w kierunku AF, czyli badanie tętna, a w przypadku podejrzenia arytmii – wykonanie EKG u wszystkich pacjentów w wieku co najmniej 65 lat (klasa zaleceń I, poziom dowodów B) ² .

Przydatność skali CHADS₂

Tabela 1. Walidacja skali CHA₂DS₂-VASc wśród duńskich pacjentów z migotaniem przedsionków

Dotychczas dla oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego (szczególnie udaru mózgu) u chorych z AF wykorzystywano przede wszystkim prostą skalę CHADS₂ (nadal zalecana przez towarzystwa amerykańskie), a jedynie u części chorych stosowano nową skalę CHA₂DS₂-VASc ^{1, 4} . Okazało się jednak, że skala CHA₂DS₂-VASc znacznie lepiej stratyfikuje ryzyko u chorych. Po pierwsze, u pacjentów, którzy w tej skali mają 0 punktów, ryzyko udaru jest małe i nie zmniejsza się pod wpływem leczenia przeciwzakrzepowego, zatem jest ono w tej grupie chorych niepotrzebne. Dotyczy to także leczenia przeciwpłytkowego. Takie postępowanie ogranicza ryzyko zbędnego, czasem niebezpiecznego leczenia. Po drugie, u wielu pacjentów, którzy mają 0 lub 1 punkt w skali CHADS₂, ryzyko udaru jest niedoszacowane. Skala nie uwzględnia różnych czynników o udowodnionym związku z ryzykiem wystąpienia udaru. Tymczasem nowa skala bierze pod uwagę to zagrożenie. Zaletami skali CHA₂DS₂-VASc jest ocena łatwo dostępnych (bez wyszukanych badań) danych klinicznych, a także jej walidacja w licznych bieżących badaniach populacyjnych (tab. 1) ^{5, 6, 7} . Podsumowując, rezygnujemy ze skali CHADS₂ ² .

Ocena ryzyka krwawienia u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo

Porównanie skal oceniających ryzyko krwawień w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego wykazało, że skala HAS-BLED jest lepsza niż inne skale, takie jak ATRIA czy HEMORR2HAGES ^{8, 9, 10, 11} . Dlatego autorzy nowych wytycznych poświęconych AF, podobnie jak wcześniej, polecają właśnie ją ^{1, 2} . Co najmniej 3 punkty w skali HAS-BLED oznaczają większe ryzyko krwawienia ² i zobowiązują do szczególnej uwagi oraz kontroli po włączeniu leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego. Skala HAS-BLED nie ma służyć dyskwalifikowaniu chorych z terapii przeciwzakrzepowej, lecz nakazuje oddziaływanie na modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia (optymalna kontrola ciśnienia tętniczego, wpływ na stosowanie leki, używanie alkoholu i inne).

Rosnąca rola nowych doustnych antykoagulantów

Tabela 2. Charakterystyka nowych doustnych antykoagulantów

Tabela 3. Wyniki badań klinicznych III fazy porównujących nowe doustne antykoagulanty z warfaryną

Nowe doustne antykoagulanty (new oral anticoagulant, NOAC) reprezentują dwie klasy leków o różnych mechanizmach działania przeciwzakrzepowego. Bezpośrednim inhibitorem trombiny jest dabigatran, a bezpośrednie inhibitory czynnika Xa to rywaroksaban i apiksaban. W odróżnieniu od antagonistów witaminy K (VKA) działających na czynnik II, VII, IX i X, wykazują one działanie wybiórcze na określony etap kaskady krzepnięcia. Charakterystykę nowych antykoagulantów przedstawia tabela 2 ² . Leki te poddano ocenie w dużych badaniach klinicznych III fazy wśród chorych z AF, które wykazały ich skuteczność i bezpieczeństwo (tab. 3) ^{2, 12, 13, 14} . Dla wszystkich tych leków udowodniono, że nie są gorsze od warfaryny. Każdy z nich jest od niej bezpieczniejszy, ponieważ rzadziej powodują krwawienia wewnątrzczaszkowe i udary krwotoczne ^{12, 13, 14} . Nie przeprowadzono dotychczas (i najpewniej nie będzie prowadzone) badania porównującego nowe antykoagulanty i dlatego niezasadne jest decydowanie o przewadze któregoś z nich. Warto jednak pamiętać, że duże krwawienia występowały rzadziej u leczonych dabigatranem w dawce 110 mg stosowanej 2 razy dziennie i apiksabanem ¹² . W przypadku dabigatranu u większości pacjentów zaleca się przyjmowanie dawki 150 mg 2 razy dziennie, natomiast jej zmniejszenie do 110 mg 2 razy dziennie u starszych chorych (szczególnie >80 r.ż.), u osób otrzymujących jednocześnie lek wchodzący w interakcję (np. werapamil, amiodaron, chinidyna, ketokenazol), z dużym ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≥3 punkty) lub z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min) ² . Jeśli podejmujemy decyzję o zastosowaniu rywaroksabanu, standardowo podaje się lek w dawce 20 mg raz na dobę. U chorych z dużym ryzykiem krwawienia (HAS-BLED ≥3 punkty) lub z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min) zaleca się jednak zmniejszenie dawki do 15 mg na dobę ¹³ . Konieczna jest coroczna kontrola funkcji nerek, a u chorych z umiarkowaną niewydolnością nerek parametry nerkowe należy oznaczać 2-3 razy w roku. Dabigatran, rywaroksaban i apiksaban są przeciwwskazane, gdy klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min ² . Mimo wielu zalet nowe doustne antykoagulanty mają też ograniczenia, do których należą: brak środka odwracającego działanie leku i trudne postępowanie w przypadku krwawienia (na szczęście czas eliminacji jest krótki), brak testu dla dobrej oceny antykoagulacji, możliwe interakcje (choć znacznie mniej niż w przypadku VKA), ograniczenia związane z upośledzoną funkcją nerek, konieczność doprecyzowania różnych schematów postępowania (np. po ostrym zespole wieńcowym itp.), a przede wszystkim koszty ^{2, 15, 16} .

Dabigatran został zarejestrowany najwcześniej (przez FDA i EMA w 2011 r.), rywaroksaban trochę później (również w 2011 r.), a apiksaban jest w trakcie zaawansowanej procedury rejestracyjnej.

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego

Rycina 1. Wybór leczenia przeciwzakrzepowego w niezastawkowym migotaniu przedsionków.

Leczenie przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym w AF zaleca się u wszystkich chorych z wyjątkiem osób w wieku <65 r.ż. z izolowanym AF (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) oraz pacjentów z przeciwwskazaniami do takiej terapii (klasa zaleceń I, poziom dowodów A) (ryc. 1) ² . W wyborze leczenia przeciwkrzepliwego należy wyważać ryzyko zakrzepowo-zatorowe i ryzyko krwawień. Pacjentom z zastawkowym AF (reumatyczna wada zastawkowa, głównie stenoza mitralna, proteza zastawkowa) nadal zaleca się stosowanie VKA, ponieważ nie dysponujemy wynikami badań nad skutecznością NOAC w tej grupie chorych. Natomiast u chorych z niezastawkowym AF i ≥2 punktami w skali CHA₂DS₂-VASc zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe z zastosowaniem VKA (INR w zakresie 2,0-3,0) lub inhibitora trombiny (dabigatran) albo inhibitora czynnika Xa (rywaroksaban, apiksaban), chyba że istnieją przeciwwskazania (I/A) ² . W niezastawkowym AF wskazane jest utrzymywanie INR w przedziale terapeutycznym 2,0-3,0 przez co najmniej 70% pomiarów. U chorych z 1 punktem w skali CHA₂DS₂-VASc po uwzględnieniu ryzyka krwawień i preferencji pacjenta należy rozważyć zastosowanie VKA (INR 2,0-3,0) lub leku z grupy nowych antykoagulantów (IIa/A) ² .

Jeśli pacjent odmawia stosowania jakiegokolwiek leku przeciwzakrzepowego (VKA lub z grupy nowych antykoagulantów), należy rozważyć leczenie przeciwpłytkowe z zastosowaniem leczenia skojarzonego kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce 75-100 mg na dobę i klopidogrelem w dawce 75 mg na dobę (o ile ryzyko krwawień jest małe) lub mniej skuteczne leczenie za pomocą ASA w dawce 75-325 mg na dobę (IIa/B) ^{2, 17, 18} . Dowody na skuteczność ASA są słabe, a ryzyko dużych krwawień lub krwawienia środczaszkowego u leczonych ASA jest podobne jak w przypadku leków przeciwzakrzepowych, zwłaszcza u osób starszych ^{17, 18} .

Leczenie przeciwzakrzepowe a kardiowersja AF

Twórcy wytycznych w nowych zaleceniach utrzymali zasadę, że AF trwające <48 godzin nie wymaga szczególnego przygotowania przeciwzakrzepowego przed umiarowieniem ¹ . Jednak u osób dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego zaleca się podanie okołozabiegowo heparyny (niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa) z następowym leczeniem doustnym antykoagulantem. Nowością jest, że u chorych z AF trwającym >48 godzin w przygotowaniu do kardiowersji można stosować dabigatran (zamiast VKA) przez 3 tygodnie, a po zabiegu przez 4 tygodnie – dalej zależnie od ryzyka zakrzepowo-zatorowego ^{2, 19} . Taki schemat postępowania wynika z wtórnej analizy badania RE-LY, która wskazuje na bardzo podobne bezpieczeństwo kardiowersji pod osłoną VKA i dabigatranu. Zbliżone są wyniki analizy badania ARISTOTLE nad okołozabiegowym stosowaniem apiksabanu (lek jest na etapie rejestracji).

Zamykanie uszka lewego przedsionka

W niezastawkowym AF uszko lewego przedsionka jest w ok. 90% przypadków miejscem, gdzie powstaje skrzeplina będąca źródłem materiału zatorowego. W oparciu o wyniki dotychczasowych badań, zwłaszcza badania PROTECT AF, w obecnych wytycznych po raz pierwszy określono zalecenia dotyczące zabiegowej eliminacji uszka ^{20, 21} . Eksperci uważają, że przezskórne zamknięcie uszka z zastosowaniem okludera można rozważyć (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów B) u chorych z dużym ryzykiem udaru mózgu i przeciwwskazaniami do przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego ² . Można też rozważyć wycięcie uszka u chorych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym na otwartym sercu (IIb/C) ² .

Utrzymywanie rytmu zatokowego czy kontrola częstości rytmu komór?

Kardiowersja farmakologiczna – miejsce wernakalantu

Wernakalant jest nowym lekiem antyarytmicznym (zarejestrowanym przez EMA w 2010 r.), który selektywnie blokuje kilka przedsionkowych kanałów jonowych i wywiera niewielki wpływ na komorowe kanały jonowe i przebieg repolaryzacji. Ma szybki początek działania, a półokres eliminacji wynosi 3-5 godzin. Dotychczasowe badania wykazały, że wernakalant przerywa AF po ok. 8-11 minutach od podania, przywracając rytm zatokowy u 75-82% pacjentów ^{22, 23} . Lek może służyć do przeprowadzania kardiowersji AF trwającego nie dłużej niż 7 dni i jest zalecany:

• u pacjentów bez choroby strukturalnej serca lub o jej niewielkim nasileniu (obok propafenonu, flekainidu, ibutylidu [dwa ostatnie leki są niedostępne w Polsce]) – klasa zaleceń I, poziom dowodów A,

Można natomiast rozważyć zastosowanie wernakalantu:

• u pacjentów z umiarkowaną chorobą strukturalną serca (bez hipotensji <100 mm Hg, bez objawów odpowiadających klasie III lub IV wg NYHA oraz przy ujemnym wywiadzie w kierunku ostrego zespołu wieńcowego w ciągu ostatnich 30 dni lub ciężkiej stenozy aortalnej) – klasa zaleceń IIb, poziom dowodów B ² .

U pacjentów z poważnym uszkodzeniem serca nadal pozostaje nam wyłącznie amiodaron.

Zastosowanie wernakalantu można też rozważyć w wyselekcjonowanej grupie chorych z napadem AF we wczesnym okresie po operacji serca ² .

Wybór strategii kontroli rytmu lub kontroli częstości

Zasady wyboru strategii się nie zmieniły i głównym powodem do walki o utrzymanie rytmu zatokowego są objawy związane z AF odpowiadające co najmniej II klasie w skali EHRA ^{1, 2} . Sposób postępowania w przypadku kontroli częstości rytmu komór także pozostał niezmieniony (kontrola łagodna lub intensywna). Wobec przedwczesnego zakończenia badania PALLAS ²⁴ , w którym stosowanie dronedaronu w utrwalonym AF związane było ze zwiększeniem częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, zaleca się niestosowanie leków antyarytmicznych (klasy I i III) dla kontroli częstości ² ; dotyczy to szczególnie dronedaronu.

Wybór leku antyarytmicznego dla utrzymania rytmu zatokowego

Rycina 2.Wybór leku antyarytmicznego w migotaniu przedsionków.

Eksperci ESC zmodyfikowali schemat wyboru leku antyarytmicznego zalecanego dla utrzymania rytmu zatokowego (ryc. 2) ² . U chorych bez choroby strukturalnej serca lub o jej niewielkim nasileniu, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez przerostu lewej komory nadal możemy stosować dronedaron, flekainid, propafenon lub sotalol, a u pacjentów z arytmią oporną lub nietolerujących wymienionych leków – amiodaron. Podobnie jak wcześniej u pacjentów z przerostem lewej komory w pierwszej kolejności można zastosować dronedaron, później amiodaron. W przypadku choroby niedokrwiennej serca zalecana kolejność wyboru to sotalol jako lek pierwszego wyboru, następnie dronedaron, a potem amiodaron. Zalecenia zmieniły się zwłaszcza u chorych z niewydolnością serca. Dronedaron jest przeciwwskazany w każdej postaci niewydolności, także w bezobjawowej dysfunkcji lewej komory. Pozostaje nam jedynie amiodaron.

Dronedaron wolno stosować jedynie u pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF, lecz dopiero po przywróceniu rytmu zatokowego. Zaleca się, aby leczenie nim inicjował lekarz specjalista. Ważne są okresowe kontrole funkcji wątroby.

W dokumencie wytycznych wielokrotnie podkreśla się, jak ważne jest bezpieczeństwo leczenia antyarytmicznego. Wobec pozytywnych wyników badania Flec-SL ²⁵ , w którym po kardiowersji stosowano flekainid przez 4 tygodnie lub przewlekle, zaleca się u wyselekcjonowanych pacjentów stosowanie krótkoterminowej terapii antyarytmicznej ² .

Ablacja migotania przedsionków

Zmodyfikowane wskazania do ablacji

Rycina 3. Wybór między ablacją a lekiem antyarytmicznym w migotaniu przedsionków.

Wyniki kolejnych randomizowanych badań klinicznych, porównujących skuteczność i bezpieczeństwo ablacji AF i leków antyarytmicznych, także u chorych wcześniej nieleczonych farmakologicznie, spowodowały rozszerzenie wskazań do ablacji ^{2, 27, 28, 29} . Przede wszystkim po raz pierwszy wyselekcjonowano grupę chorych z AF, u których zalecenia uzyskały klasę I z poziomem dowodów A (ryc. 3) ² . Są to pacjenci z napadowym AF, przebiegającym z objawami mimo stosowania leków antyarytmicznych, którzy dokonują świadomego wyboru pod warunkiem, że zabieg wykona dobrze wyszkolony operator w doświadczonym ośrodku. Metodą zalecaną w pierwszej kolejność jest izolacja żył płucnych. Określono też, u których chorych ablacja może być zastosowana bez wcześniejszego stosowania leków antyarytmicznych. Są to pacjenci z istotnymi objawami wtórnymi do napadowego AF (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B) ² . Niezwykle ważne jest, szczególnie przy takim postępowaniu, aby pacjent uzyskał informacje potrzebne do podjęcia słusznej decyzji. W przypadku przetrwałego AF należy również rozważyć ablację, gdy arytmia jest oporna na leczenie (IIa/B) ² . U chorych z niewydolnością serca i AF można rozważyć ablację (IIb), gdy zawodzi farmakoterapia, włącznie z amiodaronem ² . Istotna jest próba ustalenia, w jakim stopniu nasilenie niewydolności zależy od AF. U pacjentów z przetrwałym AF, z chorobą strukturalną izolacja żył płucnych bywa najczęściej niewystarczająca i konieczne jest rozszerzenie zabiegu na lewy przedsionek. Należy natomiast pamiętać, że zgodnie z aktualną wiedzą ablacja nie jest uzasadniona u pacjentów z bezobjawowym AF.

Podsumowanie

W nowej aktualizacji wytycznych poświęconych AF europejscy eksperci dokonali wielu zmian.

• W stratyfikacji ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zalecono wyłącznie skalę CHA₂DS₂-VASc i znacznie rozszerzono wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej.

• Ustalono szerokie wskazania do stosowania nowych doustnych antykoagulantów, bez preferowania określonego leku.

• Ograniczeniu uległy wskazania do stosowania ASA w profilaktyce udaru mózgu.

• Po raz pierwszy pojawiły się zalecenia dotyczące przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka.

• Określono wskazania do stosowania wernakalantu w kardiowersji AF.

• Zmodyfikowano zasady wyboru leku antyarytmicznego dla utrzymania rytmu zatokowego.

• Rozszerzono wskazania do ablacji AF.