Doniesienia ostatniego miesiąca

których u 10 630 doszło do udaru mózgu. Spożycie porcji czerwonego mięsa dziennie (ok. 50 g mięsa przetworzonego lub 100-120 g mięsa świeżego lub całkowite spożycie mięsa) związane było ze wzrostem ryzyka udaru mózgu o 11-13% (ryzyko względne [RR] dla mięsa przetworzonego 1,13, 95% przedział ufności [PU] 1,03-1,24, dla mięsa świeżego RR 1,11, 95% PU 1,03-1,20 oraz RR dla całkowitego spożycia mięsa 1,11, 95% PU 1,06-1,16). W 5 z ocenianych badań wyniki skorygowane były względem innych czynników ryzyka wystąpienia udaru mózgu (wiek, nikotynizm, indeks masy ciała, aktywność fizyczna, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, spożycie alkoholu oraz warzyw i owoców). W 4 badaniach oceniających odrębnie częstość występowania obu rodzajów udaru zaobserwowano zwiększone ryzyko udaru niedokrwiennego (dla całkowitego spożycia mięsa RR 1,12, 95% PU 1,05-1,19), natomiast nie wykazano związku między spożyciem czerwonego mięsa a ryzykiem udaru krwotocznego (dla całkowitego spożycia mięsa RR 1,13, 95% PU 0,94-1,35).

W największej do tej pory metaanalizie oceniającej wpływ czerwonego mięsa na ryzyko wystąpienia incydentów naczyniowo-mózgowych wykazano zwiększenie ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu związane ze spożyciem czerwonego mięsa.

Stroke 2012; 43: 2556-2560

Trzy miesiące podwójnej terapii przeciwpłytkowej po implantacji stentu powlekanego – wyniki badania RESET

Ze względu na ryzyko zakrzepicy w stencie zaleca się utrzymanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (dual antiplatelet therapy, DAPT) przez 6-12 miesięcy po implantacji stentu uwalniającego lek (drug eluting stent, DES). Na łamach Journal of the American College of Cardiology przedstawiono wyniki badania RESET (REal Safety and Efficacy of a 3-month dual antiplatelet Therapy following E-ZES implantation) oceniającego bezpieczeństwo 3-miesięcznego stosowania DAPT (klopidogrel + kwas acetylosalicylowy) po implantacji stentu Endeavor uwalniającego zotarolimus (E-ZES) w porównaniu z 12-miesięczną terapią przeciwpłytkową po implantacji innych stentów DES.

Chorych ze stabilną chorobą wieńcową, niestabilną dławicą oraz ostrym zawałem mięśnia sercowego losowo przydzielono do grupy, w której wszczepiano stent Endeavor i stosowano DAPT przez 3 miesiące (E-ZES, n=1059) lub do grupy kontrolnej, w której stosowano inne stenty DES i DAPT przez 12 miesięcy (n=1058). Charakterystyki kliniczna, demograficzna oraz angiograficzna nie różniły się między badanymi grupami. Po roku obserwacji pierwszorzędowy złożony punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, zakrzepica w stencie, ponowna rewaskularyzacja) wystąpił tak samo często w obu grupach (4,7% w grupie E-ZES vs 4,7% w grupie innych stentów DES, p=0,84). Grupy nie różniły się również częstością występowania zakrzepicy w stencie ocenianej oddzielnie. Analiza w podgrupach (wyodrębnionych na podstawie takich cech, jak współistnienie cukrzycy, dodatni wywiad w kierunku ostrego zespołu wieńcowego, długość stentu) również nie wykazała różnic w występowaniu składowych złożonego punktu końcowego między grupą 3- a 12-miesięcznego stosowania DAPT.

Wyniki badania RESET przemawiają za bezpieczeństwem 3-miesięcznego stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego po implantacji stentu Endeavor uwalniającego zotarolimus (E-ZES).

J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1340-1348

Większa śmiertelność z powodu udaru mózgu w weekend

Liczne badania wskazują na gorsze rokowanie w wielu chorobach u pacjentów przyjmowanych do szpitala w weekend. W Archives of Neurology przedstawiono wyniki retrospektywnej analizy oceniającej jakość opieki u chorych przyjmowanych w weekend do publicznych szpitali w Wielkiej Brytanii od kwietnia 2009 do marca 2010 r. z powodu ostrego udaru mózgu.

W analizowanym okresie do szpitali przyjęto 93 621 chorych z powodu udaru mózgu, w tym 23 297 (24,9%) chorych w soboty i niedziele. Przyjęcie w weekend w porównaniu z przyjęciem w dni robocze związane było z mniejszym prawdopodobieństwem wykonania badania obrazowego mózgu w dniu przyjęcia (43,1 vs 47,6% w dni robocze, iloraz szans [OR] 0,83, 95% przedział ufności [PU] 0,81-0,86, p <0,001), mniejszą częstością wdrażania leczenia trombolitycznego (2,3 vs 2,7% dla dni roboczych, OR 0,82, 95% PU 0,73-0,92, p=0,001) oraz większą wewnątrzszpitalną śmiertelnością w obserwacji 7-dniowej (10,3 vs 9,0% w dni robocze, OR 1,18, 95% PU 1,12-1,24, p <0,001).

Wyniki badania sugerują gorszy poziom opieki nad chorymi z ostrym udarem mózgu przyjętymi w weekend, co może niekorzystnie wpływać na ich rokowanie. Wskazana jest ocena czynników wpływających na różnice w opiece nad chorymi w weekend oraz działania organizacyjne zmierzające do ich minimalizacji.

Arch Neurol 2012; 9: 1-7

Hormonalna terapia zastępcza w profilaktyce chorób układu krążenia

W październikowym numerze British Medical Journal opublikowano optymistyczne wyniki duńskiego badania dotyczącego roli hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia wśród kobiet w średnim wieku 50 lat. Wyniki badania pochodzą z restrospektywnej analizy danych próby o akronimie DOPS (Danish Osteoporosis Prevention Study).

Do badania w latach 1990-1993 włączono 1006 pacjentek we wczesnym okresie pomenopauzalnym w wieku 45-58 lat. Kryteria włączenia obejmowały wywiad ostatniej miesiączki w okresie 3-24 miesięcy poprzedzających włączenie do badania lub obecne objawy okołomenopauzalne (w tym nieregularne krwawienia miesięczne) wraz z biochemicznymi markerami menopauzy, czyli podwyższonym stężeniem hormonu folikulotropowego (FSH) (czyli przekraczającym o co najmniej 2 odchylenia standardowe średnie stężenie dla okresu przedmenopauzalnego). Pacjentki po przebytej histerektomii włączano w wieku 45-52 lata i z podwyższonym stężeniem FSH (zgodnie z wyżej wymienionym kryterium). Uczestniczki badania przydzielono do grupy leczonej aktywnie (n=502) i grupy kontrolnej (n=504). Pacjentki z zachowaną macicą otrzymywały trójfazowy preparat zawierający estradiol (estrogen) oraz noretisteron (progesteron), natomiast chore po zabiegu histerektomii – estradiol. Badanie zakończono po ok. 11 latach z powodu niepokojących wyników innych prób klinicznych. Mimo zakończenia badania uczestniczki obserwowano pod kątem występowania zgonu, chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych przez kolejne 5 lat.

Po 10 latach terapii HTZ pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub zawał mięśnia sercowego) wystąpił u 16 pacjentek w porównaniu z 33 w grupie kontrolnej (HR 0,48, 95% przedział ufności [PU] 0,26-0,87, p=0,015). Różnica w częstości zgonów była jednak nieistotna statystycznie (15 w grupie HTZ vs 26 w grupie kontrolnej, HR 0,57, 95% PU 0,30-1,08, p=0,084). Zmniejszenie częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego nie wiązało się z większym ryzykiem wystąpienia jakiejkolwiek choroby nowotworowej (36 w grupie HTZ vs 39 w grupie kontrolnej, HR 0,92, 95% PU 0,58-0,27, p=0,71) ani raka sutka (10 w grupie HTZ vs 17 w grupie kontrolnej, HR 0,58, 95% PU 0,27-1,27, p=0,17). Częstość występowania powikłań przypisywanych HTZ, jak zakrzepica żył głębokich czy udar mózgu, była również porównywalna w obu grupach. Po 16 latach obserwacji wciąż obserwowano różnicę w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego i porównywalną częstość rozpoznań choroby nowotworowej i raka sutka.

Autorzy badania wykazali, że 10-letnia hormonalna terapia zastępcza włączona we wczesnym okresie pomenopauzalnym wiąże się z istotną redukcją zgonów, hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub zawałów mięśnia sercowego, bez towarzyszącego wzrostu ryzyka wystąpienia choroby nowotworowej, zakrzepicy żył głębokich oraz udaru mózgu.

Po ogłoszeniu w 2002 roku wyników badania Women’s Health Initiative (WHI), w którym nie wykazano korzyści z HTZ w profilaktyce chorób układu krążenia, wydawało się, że miejsce terapii na polu kardiologii jest przesądzone. Analiza post hoc badania WHI oraz wyniki kolejnych prób wskazywały, że kluczem do sukcesu może być czas rozpoczęcia leczenia. Uczestniczki badania WHI rozpoczęły leczenie dość późno, średnio aż po 13 latach od menopauzy. Sukces duńskiego badania prawdopodobnie jest konsekwencją odpowiednio wcześnie rozpoczętej terapii.

BMJ 2012; 345: e6409

Brak różnic w częstości występowania zakrzepicy w stentach powlekanych I i II generacji

W celu zoptymalizowania wyników przezskórnych interwencji wieńcowych z implantacją stentów uwalniających lek (DES) przez ograniczenie występowania zarówno wczesnej, jak i późnej zakrzepicy w stencie wprowadzono stenty uwalniające lek II generacji. Od swoich poprzedników różnią się rodzajem uwalnianego leku antymitotycznego (sirolimus, paklitaksel w stentach DES I generacji oraz ewerolimus, zotarolimus, biolimus i sirolimus w stentach DES II generacji), rodzajem platformy (wyłącznie metalowe w stentach I generacji oraz kobaltowo-chromowe, rzadziej metalowe w stentach DES II generacji) oraz brakiem polimerów biodegradowalnych lub ich obecnością.

Autorzy pracy opublikowanej w International Journal of Cardiology przeprowadzili metaanalizę 19 randomizowanych badań klinicznych porównujących wyniki leczenia po implantacji stentów DES I i II generacji w celu oceny wpływu rodzaju implantowanego stentu na ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie. Analizą objęto łącznie dane 16 924 chorych poddanych interwencji wieńcowej z powodu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, wśród których 7294 otrzymało stent DES I generacji, a 9 630 stent DES II generacji. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie w ciągu roku od implantacji stentu było porównywalne w obu grupach (1,13% dla DES I generacji vs 0,75% dla DES I generacji, iloraz szans [OR] 0,79, 95% PU 0,45-1,40, p=0,43). Nie stwierdzono również różnic w częstości występowania zakrzepicy wczesnej (0,85% dla DES I generacji vs 0,53% dla DES I generacji, OR 0,68, 95% PU 0,31-1,51, p=0,35), jak i zakrzepicy późnej (0,40% dla DES I generacji vs 0,25% dla DES II generacji, OR 0,69, 95% PU 0,39-1,24, p=0,22).

Autorzy badania wykazali, że zakrzepica w stencie występuje z podobną częstością po implantacji stentu DES I i II generacji. Większość przypadków zakrzepicy w stencie wystąpiła u chorych prawidłowo leczonych przeciwpłytkowo, dlatego autorzy przypuszczają, że do zdarzeń mogło dojść w wyniku oporności na klopidogrel, okołozabiegowych powikłań lub nieprawidłowego przylegania przęseł stentu do ściany naczynia (malapozycja).

Int J Cardiol 2012; 160: 181-186

Czy beta-adrenolityki są równie korzystne w przewlekłej niewydolności serca bez towarzyszącego migotania przedsionków, jak i z towarzyszącą arytmią?

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rozpoznania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca beta-adrenolityki ze względu na zmniejszenie śmiertelności i częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca (chronic heart failure, CHF) otrzymały zalecenie klasy I (przy poziomie dowodów A) u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <40%. Korzyści ze stosowania beta-adrenolityków w subpopulacji chorych z niewydolnością serca i towarzyszącym migotaniem przedsionków (atrial fibrillation, AF) w dotychczasowych badaniach są jednak mniej oczywiste, dlatego autorzy badania Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure (SENIORS) podjęli się oceny wpływu nebiwololu na wyniki leczenia osób starszych z CHF i współistniejącym AF. W tym celu przeprowadzono analizę post hoc wyników prospektywnego wieloośrodkowego kontrolowanego placebo badania z podwójnie ślepą próbą o akronimie SENIORS. Badanie przeprowadzono w latach 2000-2002. Kryteria włączenia obejmowały: wiek >70 r.ż. oraz wywiad w kierunku CHF. Do kryteriów wyłączenia należały: przeciwwskazania do terapii beta-adrenolitykami, zmiany w farmakoterapii w okresie poprzedzającym włączenie do badania, istotne uszkodzenie funkcji nerek lub wątroby. Chorych losowo przydzielono do grupy otrzymującej placebo lub nebiwolol w dawce początkowej 1,25 mg (dawkę zwiększano co 1-2 tygodnie, maksymalnie do 10 mg lub największej tolerowanej).

Analizą objęto dane wszystkich uczestników badania SENIORS (n=2128). Średni czas obserwacji wynosił 21 miesięcy. W chwili włączenia do badania AF stwierdzono u 738 chorych (34,7%). Chorzy z arytmią w porównaniu z pacjentami z rytmem zatokowym byli starsi, mieli bardziej zaawansowaną niewydolność serca wg klasyfikacji NYHA, rzadziej mieli rozpoznaną chorobę wieńcową lub cukrzycę. Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych) obserwowano istotnie częściej wśród pacjentów z AF w porównaniu z chorymi z rytmem zatokowym (38,5% dla chorych z MP vs 30,4%, p <0,001). Śmiertelność całkowita była natomiast porównywalna między grupami.

W subpopulacji pacjentów z CHF i AF nebiwolol pozostał bez wpływu na częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego lub zgonu (37,1% w grupie nebiwololu vs 39,8% w grupie placebo, iloraz zagrożeń [HR] 0,92, 95% przedział ufności [PU] 0,73-1,17, p=0,46) w przeciwieństwie do subpopulacji pacjentów z CHF i rytmem zatokowym (28,1% w grupie nebiwololu vs 32,9% w grupie placebo, HR 0,82, 95% PU 0,67-0,99, p=0,049). Gdy chorych z CHF i AF przydzielono do grupy pacjentów z LVEF <35% i LVEF >35%, w żadnej z grup nie stwierdzono różnic w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w zależności od przyjmowania placebo lub nebiwololu.

Wyniki analizy badania SENIOR nie potwierdziły obserwowanych w ogólnej populacji pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca korzyści z leczenia beta-adrenolitykami u pacjentów starszych z migotaniem przedsionków. Ponadto zauważono, że ten brak korzyści nie zależy od upośledzenia frakcji wyrzutowej lewej komory.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 1171-1178

Wartość prognostyczna funkcji lewej komory i gradientu przezzastawkowego u pacjentów z ciasną stenozą zastawki aortalnej poddawanych przezskórnej wymianie zastawki

Echokardiografia jest podstawową metodą w diagnostyce ciasnej stenozy zastawki aortalnej (aortic stenosis, AS). Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rozpoznania i leczenia wad zastawkowych kryteria rozpoznania ciasnej AS są następujące: wielkość pola zastawki <1 cm ² , wielkość średniego gradientu przezzastawkowego >40 mm Hg, maksymalna prędkość przepływu przez zastawkę >4 m/s, stosunek prędkości przepływu w drodze wypływu lewej komory i przez zastawkę aortalną <0,25. Większość powyższych parametrów, a zwłaszcza gradient przezzastawkowy, zależy od funkcji i morfologii lewej komory, dlatego coraz częściej mówi się o typach ciasnej AS, takich jak: AS z zachowaną LVEF i wysokim gradientem, AS z zachowaną LVEF i niskim gradientem, AS z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i niskim gradientem, AS z obniżoną LVEF i wysokim gradientem. Autorzy pracy opublikowanej w European Journal of Heart Failure przeprowadzili prospektywne badanie porównujące rokowanie pacjentów po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej (TAVI) w zależności od typu AS.

Do badania w latach 2008-2011 włączono 202 pacjentów z rozpoznaniem ciasnej AS na zastawce natywnej lub bioprotezie zakwalifikowanych do zabiegu TAVI z powodu objawowej ciasnej AS z polem zastawki <1 cm ² i dużego ryzyka operacyjnego. W zależności od wielkości frakcji wyrzutowej i średniego gradientu przezaortalnego (mean gradient amplitude, MGA) chorych przydzielono do 4 typów AS: grupa I (LVEF >50%, MGA >40 mm Hg, n=86), grupa II (LVEF>50%, MGA ≤40 mm Hg, n=27), grupa III (LVEF ≤50%, MGA >40 mm Hg, n=45), grupa IV (LVEF ≤50%, MGA ≤40 mm Hg, n=44). Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon w pierwszym roku od zabiegu) wystąpił u 47 uczestników badania (23%). Roczna śmiertelność była najmniejsza w grupie I (14%), i kolejno rosła w grupie II (22%), III (27%) i IV (39%) (p=0,007 dla grupy I i IV). U pacjentów z obniżoną LVEF (grupa III i IV) ryzyko zgonu w ciągu roku od zabiegu było istotnie większe w porównaniu z chorymi z zachowaną LVEF (grupa I i II) (32 vs 18%, p=0,004). Podobną zależność obserwowano dla niskiego MGA: 32% śmiertelność dla chorych z grupy II i IV vs 15% dla chorych z grupy I i III (p=0,013). U chorych, którzy przeżyli okres obserwacji, MGA istotnie zmniejszył się w kontrolnym badaniu echokardiograficznym (wyjściowo 48±12 mm Hg vs 10±4 mm Hg po roku obserwacji, p <0,001), a w grupie III i IV obserwowano istotną poprawę LVEF (wyjściowo 42 ±8% vs 51±11% po roku, p <0,001).

Gotzmann i wsp. jako pierwsi wykazali wartość prognostyczną typu AS w zależności od wielkości frakcji wyrzutowej i średniego gradientu przezaortalnego u pacjentów poddawanych TAVI. Wyniki pracy wskazują, że niski gradient lub obniżona frakcja wyrzutowa istotnie wpływają na odległe wyniki zabiegu, co może pomóc w ocenie rokowania tej populacji chorych.

Eur J Heart Fail 2012; 14: 1155-1162

Kolchicyna skuteczna w zapobieganiu wczesnym nawrotom napadowego migotania przedsionków u pacjentów leczonych ablacją o częstości radiowej

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest najczęstszą arytmią, a jej najskuteczniejszą metodą leczenia jest ablacja prądem o częstości radiowej (RF) z izolacją żył płucnych. Za przyczynę nawrotów arytmii po zabiegu uważa się m.in. procesy zapalne, o czym pośrednio świadczy mniejsza liczba nawrotów po podaniu steroidów. Ze względu na liczne działania niepożądane steroidoterapia nie może być powszechnie stosowana. Autorzy pracy opublikowanej w Journal of the American College of Cardiology zaproponowali 3-miesięczną terapię kolchicyną lub placebo pacjentom z napadowym AF leczonym ablacją RF.

Do badania włączono 161 chorych z napadowym AF poddanych ablacji RF z izolacją żył płucnych, których losowo przydzielono do grupy leczonej kolchicyną w dawce 0,5 mg dwa razy dziennie przez 3 miesiące (n=81) lub placebo (n=80).

W trakcie 3-miesięcznej obserwacji do nawrotu arytmii doszło u 13 pacjentów (16%) w grupie leczonej aktywnie i 27 pacjentów (33,5%) w grupie placebo (iloraz szans [OR] 0,38, 95% przedział ufności [PU] 0,18-0,80, p=0,01). Leczenie 5,6 chorych zapobiegło nawrotowi AF u jednego pacjenta. Chorzy przyjmujący kolchicynę częściej zgłaszali dolegliwości ze strony układu pokarmowego, w tej grupie biegunka wystąpiła u 7 chorych vs u 1 pacjenta w grupie otrzymującej placebo (p=0,03). W grupie leczonej kolchicyną obserwowano większe zmniejszenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) oraz IL-6, a mediana spadku stężenia między 1 a 4 dniem od zabiegu ablacji RF wynosiła odpowiednio -1,18 mg/l i -0,50 pg/ml, natomiast w grupie placebo odpowiednio -0,46 mg/l i -0,10 pg/ml (dla każdego p <0,01).

Kolchicyna jest skutecznym i bezpiecznym lekiem w zapobieganiu wczesnym nawrotom napadów migotania przedsionków u chorych leczonych ablacją RF z izolacją żył płucnych. Efekt ten wydaje się mieć związek ze znacznym spadkiem parametrów stanu zapalnego, w tym CRP i IL-6.

J Am Coll Cardiol 2012; 60:1790-1796

Wpływ statyn na ryzyko zakrzepicy żylnej – wyniki metaanalizy

Powtórna analiza badania JUPITER wskazuje na korzyści z zastosowania statyn w postaci zmniejszonej częstości występowania żylnych incydentów zakrzepowych. W celu potwierdzenia wpływu statyn na zmniejszenie ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) autorzy publikacji w Public Library of Science – Medicine przeprowadzili metaanalizę badań randomizowanych z zastosowaniem statyn, w których oceniano częstość występowania ŻChZZ.

W 22 badaniach z udziałem łącznie 105 759 uczestników porównywano leczenie statyną z placebo, w kolejnych 7 badaniach z udziałem 40 594 chorych porównywano intensywne leczenie statyną z leczeniem dawką standardową. W badaniach porównujących leczenie statyną z placebo nie zaobserwowano różnic w częstości występowania ŻChZZ między grupami (1,0% w grupie statyny vs 1,0%, iloraz szans [OR] 0,89, 95% przedział ufności [PU] 0,78-1,01, p=0,08). Również intensywna terapia statyną nie wiązała się ze zmniejszeniem incydentów zakrzepicy żylnej (1,0% w grupie leczonej intensywnie vs 1,0%, OR 0,98, 95% PU 0,80-1,20, p=0,87).

Wyniki metaanalizy nie potwierdzają ochronnego działania statyn w profilaktyce ŻChZZ w niewyselekcjonowanej populacji chorych. Autorzy badania nie wykluczają jednak możliwości korzystnego działania statyn na ryzyko wystąpienia żylnych incydentów zakrzepowych w określonych subpopulacjach pacjentów.

PLoS Med 2012; 9(9): e1001310. doi:10.1371/journal.pmed.1001310