Odrębności leczenia choroby niedokrwiennej serca u kobiet

wiadomo, że istnieją pewne odmienności. Kobiety zaczynają chorować w późniejszym wieku, zwykle mają więcej chorób współistniejących, a zgłaszane przez nie dolegliwości są mniej typowe. U kobiet bóle w klatce piersiowej występują częściej, jednak rzadziej wykrywa się u nich istotne zmiany miażdżycowe w dużych naczyniach wieńcowych i są one zwykle mniej zaawansowanie niż u mężczyzn. Wielu badaczy wykazało niekorzystne rokowanie u kobiet z chorobą niedokrwienną serca, zwłaszcza po przebytym zawale mięśnia sercowego. Uwzględniając te różnice, w piśmiennictwie wyróżniono dwa typy choroby niedokrwiennej serca. Wzorzec męski związany jest głównie z obecnością krytycznych zmian w dużych naczyniach wieńcowych, występuje głównie u mężczyzn, ale także u części kobiet. Wzorzec kobiecy charakteryzuje się mniej typowymi dolegliwościami, dodatnimi wynikami nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie mięśnia sercowego i prawidłowym obrazem naczyń wieńcowych. Wydaje się że tzw. kobiecy wzorzec związany jest z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego i może być pierwszym etapem rozwoju miażdżycy naczyń wieńcowych  ¹ .

Zagadnieniem budzącym duże kontrowersje jest prowadzenie optymalnej terapii. Czy kobiety są leczone tak samo jak mężczyźni? Czy takie leczenie wiąże się z podobnymi korzyściami? Czy, uwzględniając odmienności patogenetyczne, powinny być jednak leczone inaczej?

Wytyczne

W latach 2004, 2007 i 2011 Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association, AHA) wydało zalecenia dotyczące zapobiegania chorobom układu krążenia u kobiet ² . Wytyczne te koncentrują się na konieczności dokładnego oszacowania ryzyka i zastosowania metod o potwierdzonej skuteczności u kobiet. Zwracają uwagę na czynniki ryzyka swoiste dla kobiet, takie jak menopauza czy powikłania ciąży (rzucawka, nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzyca ciężarnych). Podkreślają także, że zwłaszcza te ostatnie są istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i kobiety, u których się je stwierdzi, powinny być objęte dalszym nadzorem, by wcześnie wykrywać i leczyć nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca. Zalecenia wskazują na interwencje dotyczące stylu życia (palenie tytoniu, dieta, wysiłek fizyczny, masa ciała), zwalczania czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia), a także odnoszą się do farmakoterapii. Jako leki o udowodnionej skuteczności w wybranych grupach kobiet wymieniane są kwas acetylosalicylowy (ASA), klopidogrel, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB) oraz beta-adrenolityki (tabela)

Tabela. Zalecenia dotyczące farmakoterapii w prewencji chorób układu krążenia u kobiet na podstawie wytycznych AHA [2]

Inne wytyczne tylko w niewielkim stopniu odnoszą się do płci. Europejskie zalecenia dotyczące stabilnej dławicy oraz ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST podkreślają odmienności w obrazie klinicznym u kobiet, a także zwracają uwagę na sprzeczne wyniki badań oceniających skuteczność leczenia kobiet, zwłaszcza przeciwkrzepliwego i inwazyjnego ^{3, 4} . Ze względu na brak jednoznacznych danych proponuje się postępowanie oparte na ocenie ryzyka wieńcowego i ryzyka powikłań u kobiet podobnie jak u mężczyzn.

Europejscy i amerykańscy eksperci zwracają uwagę na mniejszy odsetek kobiet uczestniczących w badaniach klinicznych, co uniemożliwia sformułowanie dla nich zaleceń ^{3, 4, 5} . Ocenia się, że udział kobiet w najważniejszych badaniach klinicznych wpływających na formułowanie zaleceń wynosi 15-40%, a w analizie wyników rzadko uwzględniana jest płeć. Metaanaliza badań przeprowadzonych w latach 1970-2006 wykazała, że udział kobiet w badaniach dotyczących choroby niedokrwiennej serca wynosił średnio 25%. W 70% badań oceniających skuteczność prewencji pierwotnej nie analizowano różnic zależnych od płci, tłumacząc to za małym, niereprezentatywnym udziałem kobiet. Apele Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i AHA nie wpłynęły znacząco na poprawę sytuacji. Analiza badań z lat 2006-2010 wykazała niewielki wzrost udziału kobiet, do średnio 33,5% (15-60%), oraz nieco częstsze uwzględnianie płci w analizie wyników (50% wszystkich badań) ⁶ . To jednak nadal dane niewystarczające do sformułowania odrębnych wytycznych dla kobiet, choć sugerują one, że kobiety z udowodnioną chorobą niedokrwienną serca lub po zawale odnoszą wymierne korzyści ze stosowania takich leków, jak kwas acetylosalicylowy, statyny czy inhibitory konwertazy angiotensyny ⁷ . Niemniej niektóre metaanalizy sugerują, że ich skuteczność jest mniejsza niż u mężczyzn ⁸ .

Kobiety wydają się też bardziej narażone na takie działania niepożądane, jak krwawienia śródczaszkowe i z przewodu pokarmowego podczas stosowania kwasu acetylosalicylowego, kaszel podczas przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (zwłaszcza u Chinek) czy ziębnięcie kończyn w trakcie leczenia beta-adrenolitykami ^{7, 9} .

Praktyka kliniczna

Według wytycznych kobiety i mężczyźni powinni być leczeni podobnie. Wielu badaczy zwraca jednak uwagę, że kobiety rzadziej otrzymują optymalną farmakoterapię. Szwedzcy naukowcy porównali postępowanie u kobiet i mężczyzn z nowo rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca w latach 2006-2008 ¹⁰ . Wykazali, że mężczyźni częściej otrzymywali ACE-I, a kobiety diuretyki. Nie obserwowano różnic w stosowaniu ASA i leków hipolipemizujących. Ciekawych informacji dostarcza analiza pacjentów, u których potwierdzono obecność istotnych zwężeń w koronarografii. Przed badaniem kobiety istotnie częściej otrzymywały diuretyki i rzadziej kwas acetylosalicylowy. Pozostałe grupy leków stosowano u nich z podobną częstością jak u mężczyzn. Dodatni wynik angiografii wieńcowej spowodował zwiększenie częstości stosowania ASA, a także diuretyków i antagonistów kanału wapniowego u tych kobiet. Obserwacja ta potwierdza występowanie opisywanego już przed laty tzw. zespołu Yentl (postać z filmu, młoda Żydówka, która by móc studiować Torę, przebierała się za chłopca) – dopiero wtedy, gdy u kobiety występują podobne dolegliwości jak u mężczyzny oraz stwierdzi się obecność istotnych zwężeń tętnic wieńcowych w koronarografii, zaleca się jej takie samo leczenie ¹ . Częstsze stosowanie diuretyków i antagonistów kanału wapniowego może wynikać z częstszego współistnienia nadciśnienia u kobiet, obecności bardziej nasilonych lub mniej typowych dolegliwości. Obserwacja, że już przed koronarografią częstość stosowania poszczególnych leków była podobna u obu płci, pokazuje, że prawdopodobnie największy wpływ na decyzje terapeutyczne miał obraz kliniczny, a nie płeć. Wątpliwości budzi tylko rzadsze stosowanie ASA u kobiet przed koronarografią, co może jednak wynikać z braku udokumentowanej skuteczności ASA w profilaktyce pierwotnej u kobiet przy jednoczesnym większym narażeniu na działania niepożądane. Mimo stosowania podobnego leczenia wśród kobiet ze zmianami w koronarografii częściej dochodziło u nich do zawału mięśnia sercowego oraz częściej konieczna była powtórna rewaskularyzacja. Natomiast w grupie chorych bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych mężczyźni istotnie częściej otrzymywali ACE-I, a kobiety beta-adrenolityki, diuretyki i antagonistów kanału wapniowego. Komentując te wyniki, autorzy stwierdzili, że różnica wynika z rozkładu czynników ryzyka – kobiety częściej miały nadciśnienie. Tłumaczy to częstsze stosowanie niektórych leków u kobiet, ale nie wyjaśnia, dlaczego mężczyźni częściej otrzymują ACE-I.

Nieco mniej optymistyczne są wnioski z międzynarodowego rejestru CLARIFY ¹¹ , w którym wykazano, że kobiety ze stabilną chorobą niedokrwienną serca wciąż rzadziej otrzymują statyny (mimo podobnej częstości występowania zaburzeń lipidowych w tym badaniu) i kwas acetylosalicylowy, częściej natomiast zalecane są u nich leki przeciwdławicowe (z wyjątkiem beta-adrenolityków) oraz diuretyki. Beta-adrenolityki i ACE-I były stosowane podobnie często u osób obu płci. Udokumentowano również, że kobiety rzadziej były kwalifikowane do koronarografii i rewaskularyzacji. W opinii autorów może to wynikać zarówno z lęku kobiet przed procedurami inwazyjnymi, ale również z podejścia lekarzy, którzy uznają kobiety za mniej zagrożone ryzykiem wieńcowym.

Zaprezentowane badania pozwalają stwierdzić, że istnieją pewne różnice w leczeniu stabilnej choroby niedokrwiennej u kobiet i mężczyzn. Kobiety częściej otrzymują leki przeciwdławicowe, rzadziej leki zalecane przez wytyczne oraz rzadziej kierowane są na koronarografię. Tylko u pacjentek z typowym obrazem klinicznym, odpowiadającym istotnym zwężeniom w naczyniach wieńcowych, dodatkowo potwierdzonym wynikiem koronarografii (tzw. męski wzorzec choroby niedokrwiennej serca), stosuje się leczenie oparte na wytycznych. Mimo to ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego jest wciąż u tych kobiet większe niż u mężczyzn.

Również w przypadku wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego kobiety rzadziej otrzymują optymalne leczenie niż mężczyźni. Wielu badaczy sugeruje, że wynika to z tego, że kobiety są zwykle starsze i mają więcej czynników ryzyka, a ograniczanie terapii tłumaczą obawami przed wystąpieniem działań niepożądanych. Analiza kanadyjskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych wykazała jednak, że płeć żeńska była niezależnym czynnikiem związanym z mniejszą częstością stosowania leków hipolipemizujących i ACE-I. Trudno wyjaśnić, dlaczego kobietom leki te są mniej chętnie przepisywane. Być może ma to związek z tym, że u ok. 20% kobiet mimo objawów ostrego zespołu wieńcowego nie wykazano istotnych zmian w koronarografii. Terapia statynami wiąże się z ryzykiem powikłań, a korzyści w takiej sytuacji nie są pewne, więc część lekarzy nie zdecydowała się na nią u swoich pacjentek. Rzadsze zalecanie ACE-I autorzy wiążą z ich wątpliwą skutecznością w przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją skurczową, która u kobiet występuje częściej. Innymi niezależnymi czynnikami wpływającym niekorzystnie na wybór farmakoterapii były starszy wiek i niewykonywanie koronarografii. Kobiety były starsze i rzadziej prowadzono u nich inwazyjną diagnostykę, więc rosły dysproporcje w dostępie do niektórych leków. Mniejszy odsetek kobiet poddawanych angiografii autorzy tłumaczą ogólną oceną ryzyka. Z wcześniejszych obserwacji wynika bowiem, że kobiety z ostrym zespołem wieńcowym, któremu nie towarzyszy wzrost stężenia markerów niedokrwienia mięśnia sercowego, w przeciwieństwie do mężczyzn nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego ¹² .

W polskim rejestrze ostrych zespołów wieńcowych PL-ACS wykazano, że kobiety z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST rzadziej otrzymywały leki przeciwpłytkowe, beta-adrenolityki, statyny i ACE-I, a częściej nitraty, antagonistów kanału wapniowego i diuretyki. To zaskakuje, ponieważ kobiety częściej miały nadciśnienie tętnicze, a hipercholesterolemia występowała u mężczyzn i kobiet w podobnym odsetku ¹³ . Wśród pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST leki o udowodnionej skuteczności w prewencji wtórnej były stosowane z podobną częstością u osób obu płci ¹⁴ .

Odrębności dotyczące leczenia inwazyjnego

U kobiet średnica tętnic wieńcowych jest mniejsza i mają one bardziej kręty przebieg. Prawdopodobnie dlatego pierwsze wyniki dotyczące rewaskularyzacji przezskórnej były niekorzystne dla kobiet i wskazywały na większą śmiertelność wśród kobiet zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej. Wprowadzenie do użytku prowadników i cewników o mniejszej średnicy, a przede wszystkim rozpowszechnienie stentów metalowych znacznie poprawiło wyniki interwencji przezskórnych u kobiet ¹⁵ . Obecnie uważa się, że angioplastyka wieńcowa jest skuteczną metodą leczenia kobiet z zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową obciążoną dużym ryzykiem zawału ³ . U chorych stabilnych postępowaniem z wyboru wydaje się optymalna farmakoterapia ¹⁶ . Badania dotyczące stentów uwalniających lek wykazały ich skuteczność i bezpieczeństwo u obu płci w różnych postaciach choroby niedokrwiennej serca ¹⁵ .

W wielu badaniach wykazano, że kobiety są rzadziej kierowane do rewaskularyzacji wieńcowej. Częściowo wynika to z tego, że rzadziej kieruje się je do koronarografii, ale należy pamiętać, że nawet wśród kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi dość często nie obserwuje się istotnych zmian miażdżycowych, co jeszcze zmniejsza odsetek pacjentek poddawanych rewaskularyzacji. Badania z zastosowaniem ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS) pokazują, że zaawansowanie i rozległość zmian naczyniowych są mniejsze u kobiet mimo ich starszego wieku i większej liczby czynników ryzyka. Rzadziej też ostry zespół wieńcowy rozwija się w mechanizmie nagłego pęknięcia blaszki miażdżycowej, co może być przyczyną mniej typowego obrazu klinicznego i opóźnienia we wdrażaniu odpowiedniego leczenia. Techniki wirtualnej histologii udowodniły, że choć u obu płci niestabilne blaszki miażdżycowe są najczęściej nieme angiograficznie, to ich skład się różni. Zmiany typu thin cap fibroatheroma (TCFA) są u kobiet silniejszymi czynnikami predykcyjnymi niestabilności wieńcowej niż u mężczyzn. Inny jest również skład stabilnych blaszek miażdżycowych. U kobiet objętość nekrotycznego rdzenia jest mniejsza, podobnie jak gęstość zwapnień oraz zawartość tkanki włóknistej i składników tłuszczowo-włóknistych. Ponadto u kobiet wynik przezskórnej interwencji wieńcowej oceniany za pomocą IVUS jest gorszy, co prowadzi do częstszych ponownych hospitalizacji i często wiąże się koniecznością powtarzania zabiegu. Obserwacje te pokazują, że patomechanizm rozwoju choroby niedokrwiennej serca jest nieco inny u obu płci ¹⁷ . Być może poznanie go przyczyni się w przyszłości do rozwoju innych technik leczenia inwazyjnego u kobiet.

Korzyści z przestrzegania zaleceń

Kobiety powinny być leczone podobnie jak mężczyźni. Badania rejestrowe pokazują, że tak nie jest i kobiety wciąż rzadziej otrzymują optymalną farmakoterapię. Ale czy ścisłe przestrzeganie zaleceń może istotnie wpłynąć na rokowanie kobiet z chorobą niedokrwienną serca? W badaniu COURAGE, porównującym skuteczność optymalnej farmakoterapii z leczeniem inwazyjnym, wykazano skuteczność leczenia zachowawczego wśród kobiet, ale stanowiły one tylko 15% badanej populacji ¹⁶ .

Izraelscy badacze ocenili wpływ leczenia opartego na wytycznych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi na rokowanie kobiet i mężczyzn ¹⁸ . Ścisłe przestrzeganie zaleceń znacznie zwiększyło odsetek kobiet otrzymujących leki o udowodnionej skuteczności oraz poddawanych leczeniu inwazyjnemu. Poprawa leczenia zaowocowała znacznym zmniejszeniem rocznej śmiertelności wśród kobiet. Paradoksalnie mimo że mężczyźni nadal częściej otrzymywali zalecane leki i częściej byli kierowani do rewaskularyzacji, korzyści jakie z tego odnosili były mniej spektakularne. Badacze uznali, że już w okresie poprzedzającym wprowadzenie wytycznych mężczyźni byli leczeni adekwatnie i zmiany terapii były niewielkie, co spowodowało małą poprawę w rokowaniu. Natomiast wśród kobiet wprowadzenie ścisłego przestrzegania zaleceń spowodowało duże zmiany w terapii i znaczne zmniejszenie śmiertelności. Jednak mimo tych pozytywnych trendów rokowanie kobiet wciąż pozostawało gorsze. Trudno wyjaśnić, czy wynika to z wyjściowej różnicy w charakterystyce klinicznej kobiet i mężczyzn, czy wciąż utrzymujących się dyskrepancji stosowanego leczenia. Powyższy przykład wskazuje, że prowadzenie szeroko zakrojonych programów zachęcających do stosowania wytycznych w codziennej praktyce klinicznej powoduje zmniejszenie różnic w leczeniu zależnych od płci, co potwierdzają również obserwacje ze Stanów Zjednoczonych ¹⁹ .

Kobiety z chorobą niedokrwienną serca bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych

Mimo że wciąż brakuje potwierdzenia w randomizowanych badaniach, wydaje się, że kobiety odnoszą istotne korzyści z postępowania zalecanego przez wytyczne zarówno w stabilnym okresie choroby, jak i podczas ich zaostrzeń. Dotyczy to zwłaszcza kobiet z tzw. męskim (typowym) wzorcem choroby niedokrwiennej serca – z charakterystycznymi dolegliwościami i zmianami w naczyniach wieńcowych. Czym jednak kierować się w postępowaniu z kobietami, których dolegliwości nie są typowe, ale jednak uciążliwe i u których, mimo dodatnich wyników nieinwazyjnych testów oceniających niedokrwienie, koronarografia nie wykazała zmian?

Gdy angiografia wieńcowa stała się powszechnie dostępna, wydawało się, że będzie narzędziem ostatecznie rozstrzygającym o obecności choroby. Wielu lekarzy wpadło w pułapkę uproszczenia – brak zmian w naczyniach wieńcowych oznacza brak choroby. W cytowanym wcześniej szwedzkim badaniu wśród pacjentów z prawidłowym wynikiem koronarografii nie modyfikowano istotnie farmakoterapii, a mężczyźni otrzymywali nowocześniejsze leczenie niż kobiety.

Przez wiele lat przebieg choroby niedokrwiennej u osób z prawidłowym wynikiem koronarografii uważano za łagodny, nieobciążony istotnym ryzykiem. Wyrazem niepewności co do jego przyczyn i znaczenia było określenie „kardiologiczny zespół X”. W ostatnich latach wykazano jednak, że często ten nietypowy obraz kliniczny wiąże się z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego, poprzedza rozwój miażdżycy i zwiększa ryzyko wieńcowe. W badaniu WISE wykazano, że 5-letnie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiło 16% w grupie objawowych kobiet z nieistotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych oraz 7,9% w grupie objawowych kobiet z prawidłowym wynikiem koronarografii w porównaniu z 2,4% u bezobjawowych kobiet. U kobiet z ostrym zespołem wieńcowym bez istotnych zmian w naczyniach wieńcowych ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego lub zgonu w ciągu pierwszych 30 dni wynosi 2% ²⁰ . Kardiologiczny zespół X nie jest więc łagodną przypadłością.

Największe trudności budzi wciąż identyfikacja kobiet i chorych prezentujących tzw. kobiecy wzorzec choroby oraz ocena ich zagrożenia i leczenie. Brakuje łatwo dostępnej, najlepiej nieinwazyjnej, metody potwierdzającej dysfunkcję mikrokrążenia. Obecnie proponuje się ocenę rezerwy przepływu wieńcowego za pomocą wewnątrznaczyniowego doplera przed dowieńcowym podaniem acetylocholiny i po jej zastosowaniu. Wzrost przepływu mniej niż 2,5-krotny w porównaniu z wartościami wyjściowymi potwierdza rozpoznanie.

Farmakoterapia skupia się głównie na łagodzeniu dolegliwości i poprawie funkcji śródbłonka. Dotychczas skuteczne okazały się beta-adrenolityki, nie wykazano natomiast korzyści antagonistów kanału wapniowego. Udokumentowano skuteczność prawastatyny oraz ACE-I w łagodzeniu objawów oraz prawdopodobnie w poprawie funkcji śródbłonka, co może przełożyć się na rokowanie długoterminowe ^{20, 21} . Pojawiają się badania sugerujące skuteczność takich leków, jak imipramin, L-arginina i ranolazyna w łagodzeniu dolegliwości bólowych ²⁰ . Brakuje jednak badań wskazujących, które z obecnie dostępnych metod wiążą się nie tylko ze zmniejszeniem objawów, ale i z poprawą rokowania. Niewątpliwie w przypadku pacjentek, u których podejrzewa się lub rozpoznaje dysfunkcję mikrokrążenia, należy zidentyfikować czynniki ryzyka chorób układu krążenia i oszacować ryzyko. Wszelkie zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia są na pewno bezpieczne i jeśli uda się je wdrożyć, powinny się przyczynić do zmniejszenia globalnego ryzyka. Zwłaszcza że zwiększona aktywność fizyczna skutecznie zmniejsza dolegliwości ²⁰ . Leczenie farmakologiczne powinno być uzależnione od chorób współistniejących i nasilenia zgłaszanych dolegliwości. Nie jest uzasadnione ograniczenie stosowania takich leków, jak ACE-I czy statyny u pacjentek, które mają wskazania (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, hiprecholesterolemia) i nie mają dodatkowych przeciwwskazań. Nieco większą ostrożność powinno się zachować w przypadku kwasu acetylosalicylowego.

Hormonalna terapia zastępcza

Menopauza to swoisty dla kobiet czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Wydawało się więc, że suplementacja hormonów jajnikowych powinna zmniejszać ryzyko wieńcowe. Tak jednak nie jest. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) związana jest ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego u kobiet z udokumentowaną chorobą niedokrwienną serca. Badania prowadzone wśród kobiet bez choroby niedokrwiennej serca lub z niekrytycznymi zmianami w naczyniach wieńcowych i dolegliwościami dławicowymi są niejednoznaczne. Merz i wsp. sugerują, że u młodszych kobiet preparaty zawierające tylko estrogeny w małej dawce mogą korzystnie wpływać zarówno na objawy menopauzy, jak i dolegliwości dławicowe, a także poprawiać tolerancję wysiłku ²² . Obecnie nie zaleca się HTZ w celu zmniejszenia ryzyka wieńcowego ² .

Podsumowanie

Brakuje dowodów na to, że kobiety powinny być leczone inaczej niż mężczyźni. U obu płci sposób prowadzenia terapii, zarówno u chorych stabilnych, jak i w okresie zaostrzeń powinien być oparty na ocenie globalnego ryzyka. U kobiet częściej niż u mężczyzn występują objawy, więc częściej otrzymują leki przeciwdławicowe. Ale jako że częściej nie mają zmian w koronarografii lub są one nieistotne, mniej chętnie kierowane są do koronarografii i rewaskularyzacji. Przez to również postrzegane są jako pacjentki o mniejszym ryzyku niż mężczyźni, co odbija się na stosowanej farmakoterapii. W konsekwencji nie uzyskują optymalnych celów terapeutycznych w zmniejszaniu czynników ryzyka.

U kobiet z chorobą niedokrwienną serca bez istotnych zmian w nasierdziowych naczyniach wieńcowych, ale z potwierdzoną dysfunkcją mikrokrążenia ryzyko kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest zwiększone. Leczenie farmakologiczne powinno być u nich dobrane równie starannie, jak u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi. Brakuje danych jednoznacznie świadczących o korzystnym wpływie takich leków, jak imipramina, L-arginina czy ranolazyna w tej grupie pacjentów, choć w wybranych przypadkach mogą one złagodzić dolegliwości.